作者：钟宇，查宁晖，龚园，三峡大学第一临床医学院[宜昌市中心人民医院]麻醉科

大动脉炎是一种罕见的慢性肉芽肿性血管炎，可导致血管狭窄或闭塞，多发于40 岁以上亚洲女性。美国风湿病学会制定的大动脉炎分型标准如下：Ⅰ型，病变主要累及主动脉及其分支，即头臂干型；Ⅱ型，胸腹主动脉型；Ⅲ型，广泛型，累及范围包括以上两种类型；Ⅳ型，累及肺动脉。现报道1例早期妊娠合并头臂干型大动脉炎患者在全麻下实施人工流产术的病例。

1.病例资料

患者，女，35岁，因“宫内孕7周，妊娠合并大动脉炎(头臂干型)”入院。患者于5年前反复出现头昏，活动后加重，伴乏力，4年前出现眼花，严重时出现双侧视力减退、视野缺损，在我院诊断为“大动脉炎(头臂干型)”。曾多次给予强的松、环磷酰胺、白芍总苷、拜阿司匹林等药物治疗，但患者依从性较差，未规范化治疗。

现患者日常体力活动稍受限，心功能Ⅱ级，头后仰或剧烈运动后感头昏，休息后可缓解。本次入院后查C反应蛋白(c-reactive protein，CRP)15.79mg/L，血沉49mm/h，考虑大动脉炎活动期，给予规范治疗(强的松、环磷酰胺、白芍总苷、拜阿司匹林)后CRP、血沉均降至正常水平。

入院查体：测得右上肢动脉压为90/68mmHg，左上肢血压未测出，左侧颈动脉搏动未触及，右侧颈动脉、双侧桡动脉搏动减弱，双侧颈静脉未见充盈，心前区及肩背部未闻及明显杂音，双侧足背动脉搏动正常，四肢肌力及肌张力正常。相关检查如血常规、肝肾功能、血生化等未见明显异常。

双侧颈动脉及椎动脉彩超示(图1)：右侧颈总动脉狭窄(节段性；远段90%~99%)；左侧颈总动脉闭塞(全程)；双侧颈外动脉向颈内动脉供血；右侧椎动脉狭窄(V1段开口处：70%~99%)；左侧椎动脉闭塞(V1段)，左侧椎动脉全程细(生理性)；右侧锁骨下动脉闭塞(中远段)，左侧锁骨下动脉闭塞(全程)。双侧上肢动脉彩超示：右侧锁骨下动脉闭塞(中远段)，左侧锁骨下动脉闭塞(全程)。

眼底检查提示：视网膜周边可见片状出血。胸片、心电图、心脏彩超、腹主动脉、双侧肾动脉彩超及双下肢深静脉彩超均未见明显异常。评估病情呈进展趋势，若继续妊娠可能加剧脑缺血或血流动力学波动出现脑血管意外而危及生命，建议在全身麻醉下终止妊娠。经沟通后患者及家属表示知情理解并签署相关同意书。

麻醉处理：患者入室给予面罩吸氧，建立静脉通道，给予心电图、脉搏血氧饱和度监测及脑电图监测。局麻下行超声引导下右侧桡动脉及右侧足背动脉穿刺置管测压，测得右上肢动脉压为94/70mmHg，右侧足背动脉血压为155/96mmHg。选择保留自主呼吸静脉全身麻醉。

手术开始前30min持续静脉泵入0.5μg/(kg·h)右美托咪定，静脉推注地塞米松5mg，手术开始前10min泵入瑞芬太尼0.1μg/(kg·min)，术中未发生体动反应，持续泵注去甲肾上腺素0.05~0.1μg/(kg·min)维持血流动力学在术前基线水平。手术顺利，术后给予缩宫素10U 静脉滴注、纳布啡10mg静脉缓慢推注。术中输液总量1100mL，出血量约100mL，尿量150mL。手术结束后6min患者神志清醒，无明显神经系统损伤症状，术后转入ICU观察，术后2天患者一般情况良好，准予出院。

2.讨论

头臂干型大动脉炎患者最常见症状为双侧上肢无脉或脉搏不对称，此外，可出现头痛、眩晕、脑卒中等神经系统表现，少数患者可发生视力异常。本例患者主要表现为进行性加重的头昏、双侧视力减退、视野缺损等脑灌注不足症状，辅助检查结果提示患者主动脉弓以上大血管狭窄程度异常严重，对头部供血的颈动脉及椎动脉均严重狭窄或闭塞(左侧颈总动脉及左侧椎动脉完全闭塞，右侧颈总动脉及右侧椎动脉狭窄最严重程度达99%)，仅依靠侧支循环供血。因此，该患者头部供血的血管狭窄程度较一般头臂干型大动脉炎更为严重，实属罕见。

如何避免麻醉药物所致的血压下降从而保障有限的脑灌注，对麻醉管理挑战极大。术前评估应详细询问患者现病史、主要症状，重点询问中枢神经系统症状，如晕厥、头痛头晕、眼花等，加重及缓解因素、疾病诊治情况、既往病史等，大致判断目前是否处于病症活动期。

针对性全身查体，注意四肢血压等，评估血管病变程度、病变范围、侧支循环代偿及重要靶器官受损等情况。根据患者一般情况，了解患者活动耐量及心功能储备，优化患者术前全身状态。人工流产术是创伤小、耗时短的门诊手术，通常采用以丙泊酚为主的静脉麻醉，而丙泊酚往往引起血管扩张、心肌抑制，可导致血压下降。

此患者双侧颈内动脉及椎动脉几乎完全闭塞，大脑供血依靠颈外动脉侧支代偿，颅内血管阻力明显升高，循环血压下降更易引起脑灌注不足。Leal等认为，对于合并大动脉炎的患者，应避免全身麻醉，原因在于全身麻醉下快速序贯诱导、气管插管、拔管等操作可能引起血压剧烈波动，导致心脑血管意外发生。但Varghese等认为，应谨慎选择椎管内麻醉，因全身麻醉相较于椎管内麻醉较少引起严重低血压。也有报道指出，必须避免椎管内麻醉，其引起的交感神经阻滞可能限制阻滞平面以上重要脏器的血流灌注。

此例患者依从性差，术前未接受大动脉炎的规范治疗，入院予以强化治疗后眼底检查发现视网膜周边片状出血灶，选择椎管内麻醉可能存在椎管内血肿的发生风险。另外，椎管内麻醉不适宜于门诊手术。综合考虑，以丙泊酚为主的常规静脉全麻和椎管内麻醉均不适用于本例患者，故最终选用缓慢静脉泵注右美托咪定和瑞芬太尼镇静镇痛后按需泵注小剂量丙泊酚的方式，良好的镇静镇痛可避免手术时体动变化，还可避免血压剧烈波动导致的脑供血不足。

围术期监测方面，该患者主动脉弓以上血管重度狭窄，但未累及腹主动脉分叉以下的远端动脉，下肢血压更能反映患者的真实血压水平。有研究认为，术中以术前上肢血压作为参考，能更好地保证脑灌注。

此例患者以术前上肢血压基线水平作为参考，根据上、下肢有创动脉压及脑电图监测结果，调整麻醉深度及血管活性药物-去甲肾上腺素的用量，以维持血管张力。术后患者完全清醒，无头晕头痛、眼花等不适。因此，强化血压尤其是上肢血压监测，有助于保证脑灌注，降低围术期脑血管意外的发生风险。

综上所述，头臂干型大动脉炎患者的人工流产门诊手术可采用缓慢静脉泵注右美托咪定和瑞芬太尼后按需泵注小剂量丙泊酚的全身麻醉方式。麻醉成功的关键取决于充分镇痛镇静及血流动力学的监测和管理，着重脑灌注管理，维持循环血流动力学稳定，避免循环低血压，保障脑供血。

来源：钟宇,查宁晖,龚园.妊娠合并头臂干型大动脉炎患者行全身麻醉下人工流产术1例[J].巴楚医学,2023,6(02):14-16.