作者：于峰，赵振宇，孟丽丽，张永强，门学忠，中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院神经外科

1.病例资料

30岁男性，抑郁症，在一次自伤行为中将一枚铁钉钉入颅骨，于2020年11月16日当天被其家属送至我院急诊科。体格检查发现除额正中线处钉头外均正常。CT扫描证实钉子穿透额中线区域（图1A）并进入前纵裂，未见明显出血。CTA显示钉子沿中线在额骨冠状缝之前穿透进入了上矢状窦（superior sagittal sinus,SSS；图1B）。给予破伤风抗毒素及抗生素治疗后，第二天进行钉子拔除及上矢状窦修补术。

采用额部冠状切口，术中保护SSS不进一步损伤（图1C～E），术野以含有庆大霉素的生理盐水冲洗。拔出钉子尖头时，SSS表面有暗红色血性液体喷出，迅速用明胶海绵和速即纱压附在SSS漏口处止血约10 min，再以明胶海绵和骨蜡密封骨性穿通伤道，铁钉长约4.5 cm（图1F）。术后头孢呋辛使用48h，未见感染迹象。术后第2天（图1G）和第20天（图1H）分别行CT和MRV检查，显示SSS通畅，无颅内出血征象。

2.讨论

铁钉损伤SSS的情况临床并不多见。其最优方案治疗，目前尚无统一意见。我们总结几点经验：第一，充分利用影像学技术评估铁钉与颅内结构的关系。如果穿透性损伤远离大血管和重要血流通道，可以在影像学检查后直接拔除异物；如果穿透主要血流通道，如矢状窦，应考虑铁钉拔除时的止血和随后的矢状窦修复问题。

修复原则主要是控制出血，保持窦腔通畅，防止发生气体栓塞。矢状窦止血常用的方法有压迫、缝合、结扎、止血材料的使用、术中控制性低血压等。本文病例使用明胶海绵和速即纱压迫止血。SSS前三分之一损伤可以直接缝合或切断，确保不要损伤回流静脉，尽量减少漏口暴露时间。

第二，拔除异物的操作应在直视下进行。在未有足够把握控制大出血前，术中铁钉应尽可能地固定在原位，避免其移位造成SSS的进一步损伤，足够大面积的骨窗和骨窗边缘靠近钉子是有助于发现和控制潜在的SSS出血。

第三，手术方案设计要事先考虑到颅骨保留问题，尽量不要弃掉骨瓣，否则会遗有二次颅骨成形的问题，只要条件许可，尽量避免急诊手术。入院后重点评估凝血功能，备足血源、血小板等再选择适当的手术方案。第四，由于钉子本身带有很多异物等，增加颅内感染风险。我们术前使用破伤风抗毒素、抗生素，术中、术后也给予足量抗生素治疗。另外，预防癫痫发作和其他并发症也必要考虑。

来源：于峰,赵振宇,孟丽丽等.上矢状窦铁钉穿透伤1例[J].中国临床神经外科杂志,2023,28(01):61.