作者：胡力夫,鄂长勇,姜 涛，吉林大学中日联谊医院 肝胆胰外科

1 临床资料

患者,女性,62岁,5个月前出现上腹部间断性 腹痛腹胀,无恶心呕吐,无寒战发热,皮肤及巩膜未 见明显黄 染,于 吉 林 大 学 中 日 联 谊 医 院 行 上 腹 部 CT 平扫+增强提示:胆囊结石,十二指肠降段及水 平段可疑异常强化,大小约1.9cm,不除外肿瘤性 病变,胆总管末端受压变窄,继发肝内外胆管扩张可 能(图1a、图1b)。以十二指肠占位性病变收入院。 入院后完善相关辅助检查,肝功:丙氨酸氨基转换 酶:87.09IU/L,门冬氨酸氨基转换酶:101.08IU/L, r-谷氨酰基转移酶:926.70IU/L,总胆红素:37.77 μmol/L,直接胆 红 素:13.51μmol/L,间 接 胆 红 素 24.26μmol/L,肿瘤标志物:癌胚抗原、甲胎蛋白、 糖类抗原(125)、糖类抗原(199)、糖类抗原(242)、糖 类抗原(724)、异常凝血酶原均在正常范围内,其余 生化指标均未见明显异常,入院后完善内镜检查提 示:十二指肠降段近端见大小约1.0cm 隆起,表面 光滑,十二指肠降段远端见大小约4.0cm 隆起,表 面光滑(图1d)。腹部 MRCP提示:胆囊结石,胆囊 增大,肝总管及胆总管近端扩张(图1c)。结合患者 术前检查,经多学科 MDT 会诊后,术前诊断:十二 指肠占位性病变,考虑神经内分泌肿瘤可能性大。 遂决定 行 手 术 治 疗,手 术 切 除 标 本 如 图 所 示 (图 2a),手术过程顺利,术后于胆肠吻合口后留置引流 管1枚。

术后病理提示:十二指肠神经内分泌肿瘤 NET G2级(大小2cm×2cm×1.3cm),侵及十二指肠 固有肌层(图2b),未侵及胰腺,脉管及神经未见侵 及,胆总管局部上皮鳞化,十二指肠黏膜慢性炎症。 胃、十二指肠、胰腺、胆总管切缘未见病变、网膜未见 病变、慢性胆汁淤积性胆囊炎、淋巴结未见转移,其 中胃周(0/1)胰周(0/7)。PTNM:T2N0Mx。免疫 组织化学:CK7(+);CK20(-);Villin(-);CgA(-); Syn(+);INSM1(+);CD56(+);SSTR2(-); P53(-);Ki67(局 灶 5% +);Rb(+);CK(pan) (+);Vimentin)。术后3天复查全腹部平扫 CT 提 示:胰十二指肠切除术后,吻合口处未见明显渗出, 腹腔未见明显积液,腹腔可见引流管 1 枚(图 3)。 于术后5天拔出腹腔引流管,患者无明显手术并发 症,术后7天恢复良好后出院。出院后1周随访,患 者恢复良好,且无明显不适症状。

2 讨论

神经 内 分 泌 肿 瘤 (neuro-endocrineneoplasms, NENs)是一类起源于肽能神经元和神经内分泌细 胞,具有神经内分泌分化并表达神经内分泌标志物 的少见肿瘤。第 5 版 WHO 消化系统肿瘤分类将 NENs划分为两类:神经内分泌瘤(neuroendocrine tumor,NET)和神经内分泌癌(neuroendocrinecarcinoma,NEC)。NET 的神经内分泌细胞分化良好, NEC的分化差。近年来,NENs的发病率呈不断上升趋势,过去40年上升了6倍,其中胃肠胰的神经 内 分 泌 肿 瘤 (gastroenteropancreatic neuroendocrine-neoplasm,GEP-NEN)约 占 整 体 NENs 的 55%~70% [1]。东 西 方 GEP-NEN 的 好 发 部 位 不 同,美国 GEP-NENs最常见的原发部位是小肠,其 次是直肠、胰腺和胃。中国 GEP-NENs常见原发部 位依次为胰腺(31.5%)、直肠(29.6%)、胃(27%) 等,而小肠(5.6%)和结肠(3.0%)NENs所占比例 相对 较 小。十 二 指 肠 神 经 内 分 泌 肿 瘤 (duodenal neuro-endocrine-neoplasm,D-NENs)则 更 为 罕 见, 占比不足5%。D-NENs好发于降部,其次为上部, 其中约有20%D-NENs发生在壶腹周围。其可分 为5个临床亚型:十二指肠胃泌素瘤、生长抑素瘤、 无功能性 D-NENs、复合神经节细胞瘤和低分化十 二 指 肠 神 经 内 分 泌 癌 (duodenalneuro-endocrine carcinomas,NECs)[2]。大多数 D-NENs是 行 胃 镜 检查时偶然发现的,手术切除是 D-NENs [3]的基石 治疗。十二指肠神经内分泌肿瘤生长缓慢,临床表 现不典型,不易早期发现及诊断。通过影像学检查 及内镜对肿瘤进行定位诊断,通过组织病理学检查 及影像学检查对肿瘤进行定性诊断。 随着内镜技术的不断进步以及推广,目前在胃 肠道神经内分泌肿瘤的诊断中,内镜起到重要作用, 且确诊率约90% [4],与病理性诊断的确诊率相差不 大。相关文献[5]报道其内镜下表现多为半球形、息 肉形或盘状黏膜隆起,表面可有充血、糜烂或溃疡。 该患者内镜下仅表现为局部光滑隆起,极易漏诊和 误诊,应注意与息肉、间质瘤、平滑肌瘤等良性疾病 相鉴别。 影像学方面,结合该患者术前影像学资料并查 阅相关文献[6],D-NENs的 CT 图像增强扫描病灶 动脉期呈显著强化,边界清晰,可突向肠腔,也可表 现为十二指肠肠壁的局限性增厚,通常为单发病变, 也可为胃肠道内多发;平扫病灶呈等或稍低密度。 D-NENs通常在动脉期显著强化,这一特点可作为 与十二指肠其他肿瘤相鉴别的重要标准。而对于 D-NENs的门静脉期强化程度升高或减弱尚未得到 统一结论[7]。值得 注 意 的 是,NET G3 与 NEC 在 MRI下都可表现为动脉期的显著强化,静脉期和平 衡期造影剂减退,或将通过有无周围淋巴结转移以 及病灶多少进行区分。 组织病理学方面,NET 依据增殖活性,进一步 分级为 G1、G2 和 G3。NEC根据肿瘤细胞的形态, 包括核的大小、染色质的特点以及胞质的多少等,分 为小细胞型(SCNEC)和大细 胞 型(LCNEC)。通 过核分裂象的数目和 Ki-67指数用于 D-NENs的分 级,但最近有文献表明 Ki-67 阳性指数区别 NET G3 和 NEC的作用有限,不建议使用 Ki-67 阳性指 数作为区分 NETG3和 NEC 的核心指标[8]。结合 该患者术后石蜡病理结果,免疫组织化学染色可以 确定 NENs的神经内分泌分化,在 NEN 诊断和鉴 别诊断中不可或缺。病理组织学诊断应当采用 HE 染色观察,除使用几种常用抗体(CgA、Syn、Ki67、 INSM1(胰岛素相关蛋白1)、CD56)的免疫组化染色来辅助鉴别诊断,NKX6-1是胰岛内分泌功能调 节过程的一个重要转录因子,在67%的 D-NENs中呈阳性表达,也可作为鉴别诊断的有用标志物。 目前 D-NENs的常规治疗方法为手术切除病 灶,并 且 长 期 愈 后 良 好,5 年 生 存 率 接 近 70% ~ 80% [7]。该患者肿瘤大小约2cm 且位于壶腹周围, 因此选择胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy,PD)作为治疗方式。 综上所述,D-NENs既是神经内分泌肿瘤的罕 见肿瘤,也是十二指肠肿瘤中的少见病理类型,由于 D-NENs早期并无明显症状,电子内镜对于其早期 筛查 有 一 定 帮 助。 组 织 病 理 学 方 面,可 以 增 加 NKX6-1(+)作为有用标志物之一。影像学方面, 通过 CT 图像的独特表现与十二指肠其他肿瘤进行 鉴别诊断,多通过影像学检查、内镜检查和组织病理 学检查进行全面诊断,并选择合适的治疗方式。

参考文献略。

来源：中国实验诊断学 2023年12月 第27卷 第12期