作者：李辉波，张奕文，广东医科大学第一临床医学院；苏钰淇，陶瑞姣，梁卓锋，吴华，陈汉文，南方医科大学顺德医院麻醉科

强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种以脊柱附着点和骶髂关节炎症为主要病变的慢性进展性风湿疾病，严重者可发生脊柱畸形和强直。AS还影响心脑血管系统，研究表明，AS 患者发生脑卒中的风险显著增加。

围手术期脑卒中被定义为新发生于手术期间或术后30 d 内的脑循环障碍和脑组织功能或结构损害的疾病，大多数表现为缺血性脑卒中。围手术期脑卒中发生率低但临床后果严重，显著增加致残率和死亡率，其危险因素包括高龄、术前合并症（高血压、心房颤动、脑梗死病史等）、抗血栓药物突然中断等。

AS 伴严重心脑血管疾病的老年患者属于围手术期脑卒中高危人群，且由于颈部活动受限，胸椎后凸和腰椎变平，可使气管插管、椎管内麻醉操作复杂化，并增加相关并发症风险。如何使此类患者安全平稳度过围手术期，避免出现严重并发症，对麻醉医师来说是一个巨大的挑战。目前国内外均未见相关病例报道，因此，本文现报道南方医科大学顺德医院（以下简称“我院”）收治的1 例AS 且合并大面积脑梗死的老年患者，对患者围手术期管理的资料进行回顾性分析并文献复习，以期提高临床医生对AS 患者麻醉处理的认识，为临床诊疗提供参考。本研究治疗方案征得患者及其家属同意并签署相关文书，本研究获得医院医学伦理委员会批准（LWLS202212002）。

1.病例资料

患者，男，69岁，身高145 cm，体重约50 kg，2022年3月3日因“尿频、尿急、尿痛2 月余”入住我院泌尿外科。入院诊断：①前列腺增生；②强直性脊柱炎；③脑梗死后遗症期；④高血压，3 级很高危；⑤永久性心房颤动。

术前评估美国麻醉医师协会麻醉分级Ⅲ级，纽约心脏病学会心功能分级Ⅱ级，Mallampati 气道分级Ⅳ级，拟在全身麻醉下行经尿道前列腺气化电切术。患者既往AS、脑梗死病史10 余年，遗留失语及右侧肢体偏瘫；高血压、心房颤动病史，规律服用缬沙坦+ 琥珀酸美托洛尔降压治疗，口服硫酸氢氯吡格雷抗血小板治疗，血压控制良好。

查体：神清，呈佝偻被动体位，脊柱后凸伴活动障碍，身体屈曲大约呈“C”形，头部固定前倾于胸前，头颈及下颌关节活动严重受限，舌体肥大，张口度约两横指。辅助检查：胸部正侧位片（图1）：考虑AS。头颈部动脉血管造影（图2）：考虑左侧额颞顶叶-放射冠及右侧额颞叶-放射冠大面积脑梗死伴软化灶形成，以额颞叶及放射冠显著。

患者入室后面罩吸氧，无创血压135/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率95 次/min，脉搏氧饱和度100%。局麻下行左桡动脉穿刺置管进行有创动脉压监测。静脉给予盐酸戊乙奎醚0.4 mg，甲苯磺酸瑞马唑仑6 mg，同时10 min内静脉泵注右美托咪定0.5 μg/kg，维持量0.3 μg/（kg·h）；静脉靶控输注盐酸瑞芬太尼1 ng/ml。

环甲膜穿刺及口咽部以2%利多卡因充分表面麻醉后，取右侧卧位经鼻经可视喉镜、插管钳辅助下行气管插管。插管完成即刻生命体征：有创血压132/85 mmHg，心率85 次/min，脉搏氧饱和度100%。采用肺保护通气策略：吸入氧浓度50%～60%，潮气量6～8 ml/kg，呼吸频率12 次/min，呼气末正压5 cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），维持呼气末二氧化碳35～45mmHg。

术中吸入1.5%～2.0%七氟烷维持麻醉深度、维持脑电双频指数值50～60，持续静脉泵注瑞芬太尼及右美托咪定，间断追加苯磺顺阿曲库铵维持肌松。术中使用去甲肾上腺素维持有创动脉压在术前基础值的±20%。

手术时间140 min，输液量1 100 ml，出血30 ml。术后患者实施静脉自控镇痛，拔管前给予充分镇痛，待患者完全清醒，予拔除气管导管，拔管时生命体征：有创血压126/75 mmHg，心率87 次/min，脉搏氧饱和度100%。患者顺利出院后随访30 d 内无新发的神经功能障碍。

2.讨论

随着我国人口老龄化，具有手术适应证的老年患者越来越多，围手术期并发症如脑卒中发生率具有明显的增高趋势，这与麻醉医生对围手术期脑卒中的发生率、危险因素、机制和预防等认识不足存在一定关系。

研究表明，AS 与心脑血管疾病风险具有明显的相关性，增加了脑卒中、短暂性脑缺血发作及阿尔茨海默病等的风险。在一项全国纵向队列研究中，AS 组缺血性卒中风险率为1.35（95% CI：1.04～1.75）。

炎症是动脉粥样硬化、血栓形成和脑小血管疾病的重要因素，AS 患者全身免疫- 炎症指数升高，从而导致大动脉及心源性栓塞、腔隙性和隐源性缺血性卒中的风险增加。而脑卒中可引起不同程度的肢体瘫痪，使AS 患者运动功能障碍加重，术后不能尽早下床活动，增加术后肺部感染、深静脉血栓等风险。因此，AS 与脑卒中可相互影响，导致患者不良预后。

2.1 文献复习

以“（ankylosing spondylitis）AND（anes thesia）”于PubMed、Web of Science、Cochrane Library 网站上检索、以“强直性脊柱炎”AND“麻醉”在中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库网站上检索相关文献，总共纳入1981—2022 年59 例病例，未发现AS 同时合并脑梗死患者麻醉管理的病例报道。

统计分析发现，大多数病例为男性49 例（83%）；年龄段主要分布于18～65 岁55 例（93%）。手术类型包括骨科（66%）、普外科（9%）、心血管外科（5%）、泌尿外科（3%）、胸外科（3%）等。

尽管有潜在困难气道的风险，全身麻醉仍是AS 患者的主要麻醉方式34 例（58%），其中清醒插管全麻最常使用，而纤维支气管镜是AS 患者全身麻醉中麻醉医生最常使用的辅助插管工具。

值得注意的是：①34 例全身麻醉患者中，1例髋关节置换患者在常规气管插管失败后，实施了紧急气管切开术（3%）。②16 例椎管内穿刺的患者，穿刺失败3 例，失败率为19%，其中2 例在使用超声辅助后成功穿刺，1例更改为全身麻醉；同时，椎管内穿刺中有2 例出现较为严重并发症（13%），均为硬膜外血肿。③超声作为目前麻醉越来越普遍的辅助工具，在AS患者麻醉中使用率较高，尤其在椎管内穿刺4例（25%）和周围神经阻滞7 例（88%）中起到较大帮助作用。

2.2 完善的术前评估

术前应重点了解AS 患者气道受累情况及肺功能评级，AS 患者胸椎受累时常导致胸廓畸形而发生限制性通气功能障碍，或因肺实质受累导致肺纤维化及混合性通气功能障碍。对肺功能较差的患者，术前需严格戒烟，并进行呼吸功能锻炼及雾化吸入等。术前进行多学科联合诊疗，对患者进行全面评估。

2.3 围手术期抗血小板及抗凝药物的管理

抗血小板药物及抗凝管理是AS 合并大面积脑梗死患者围手术期管理的重点环节之一。如何平衡围手术期继续服用抗血栓药物带来的手术出血风险和停用带来的血栓栓塞风险，成为围手术期管理的重大挑战。Wolff等研究表明，阿司匹林的使用可导致围手术期大出血，但静脉血栓栓塞事件显著减少。

对此，指南指出，对择期手术术前接受阿司匹林治疗的患者，建议继续使用，但在高出血风险患者中，建议中断时间≤7 d。而针对氯吡格雷的建议是术前5～7 d 停用，并根据手术出血风险个体化调整。对于术前接受维生素K 拮抗剂治疗（如华法林）的心房颤动患者，vander Pol等指出，只有极少数患者在围手术期桥接抗凝治疗中受益。对此，指南建议K 拮抗剂需在术前5 d 停用，并在术后24 h 内恢复治疗；而中度至高度血栓栓塞风险的患者则需考虑桥接抗凝。

本病例为心房颤动患者，CHA2DS2-VASc评分5分（年龄1分，高血压1分，脑梗死病史2 分，血管疾病1 分），血栓栓塞风险较高，因此嘱患者术前7 d 停用氯吡格雷并使用低分子肝素桥接治疗，术后48 h 内评估无出血倾向后使用口服抗凝药物。综上所述，抗血栓药物的围手术期管理仍具有争议，应根据相关指南与共识对患者进行个性化定制。

2.4 麻醉方式的选择及困难气道处理

AS 患者颈椎及下颌关节受累时，全身麻醉可能出现紧急气道，气管插管及术后拔管困难，并增加插管相关性损伤等风险；而由于椎间关节强直，椎旁韧带钙化、骨化，AS 患者行椎管内麻醉穿刺失败率增加，并可能导致硬膜外血肿等并发症。

随着超声等可视化技术的发展，AS 患者行椎管内麻醉更加安全可行，周围神经阻滞在四肢手术中亦有良好的应用前景。围手术期脑卒中高危人群的麻醉方式主要取决于手术方式及部位，目前尚无足够证据表明麻醉方式的选择与围手术期脑卒中发生风险显著相关。

本例患者椎管内穿刺配合困难及术中呼吸循环管理难度较高，故首选了插管全身麻醉。纤维支气管镜引导插管是处理AS 患者困难气道最为可靠的选择，但可视喉镜较纤维支气管镜更加方便快捷，因此首先采用了表面麻醉可视喉镜下的清醒插管。气管插管引起的强烈应激反应可能促使血栓栓塞事件的发生，插管前的充分镇静镇痛尤为重要。在右侧卧位经可视喉镜配合下，本例患者得以顺利完成插管，获得较满意的临床效果。

2.5 术中血流动力学管理及通气策略

降低围手术期脑卒中风险的术中管理重点在于血压的监测管理、目标导向治疗、必要时的输血治疗等。术中低血压被认为是围手术期脑卒中的重要危险因素，通常建议将平均动脉压值＜65mmHg和血压下降＞20%～30%作为阈值。

对于高危患者，术中低血压可导致分水岭脑卒中。因此，术前应充分知悉患者的基础血压，加强术中血压的监测管理，以避免低血压及血流动力学剧烈波动诱发脑卒中。一项meta分析表明，非心脏手术全身麻醉期间以目标为导向的血流动力学治疗能降低死亡率、减少住院时间和术后并发症。

值得注意的是，术后低血压或高血压都会导致患者预后恶化，术后仍需对患者的循环进行追踪管理。对本例术前合并心房颤动的患者，如心律失常导致血流动力学不稳定，可考虑使用同步电复位治疗。目前，尚无针对AS 患者术中通气策略的相关研究，但对于围手术期脑卒中高危患者应尽量避免过度通气和低碳酸血症，术中使用肺保护通气可降低术后肺部并发症发生率。

2.6 术后管理

对存在困难气道的AS 患者，同一麻醉医生应参与气管插管—拔管的全程管理，拔管前需预先制订个体化的拔管方案，包括拔管前的准备、拔管时机、患者体位及评估二次插管的风险等。在拔管前给予充分镇痛，避免患者出现呛咳及血流动力学波动。同时，完善的术后镇痛有助于患者进行早期活动和呼吸功能锻炼，减少术后并发症。

综上所述，AS 伴大面积脑梗死患者的麻醉管理重点是困难气道的处理及围手术期脑卒中的预防。完善的术前准备、麻醉方式的合理选择、抗血栓药物的正确使用、个体化的麻醉管理是患者术后拥有较好预后转归的重要因素。

来源：李辉波,苏钰淇,陶瑞姣等.强直性脊柱炎伴大面积脑梗死患者行前列腺电切术麻醉管理1例并文献复习[J].中国医药导报,2023,20(20):177-180.