作者：郑法康，于涛，贺书旺，李金库，牡丹江医学院附属红旗医院神经外科

颅外段颈内动脉瘤（extracranial internal carotidartery aneurysms，EICA）约占所有动脉瘤的1%，具有较高血栓栓塞的风险，约50％的患者进展为脑缺血，EICA 破裂率低，但致死率较高。EICA 早期诊断率较低，一般无明显特异性临床表现，部分可表现为头痛、搏动性肿块或颅神经麻痹等症状。EICA 的治疗方法随着医疗技术的发展逐渐从保守治疗，到开放性手术治疗，再到微创治疗，但因为疾病本身的特点，治疗方法的选择尚未成熟，还需要积累更多的临床实践经验。

牡丹江医学院附属红旗医院神经外科于2021 年10 月14 日收治1 例以“头晕伴四肢乏力”为主要症状的患者，经CTA 和DSA 确诊为EICA。本文对该患者的首发症状、治疗方案及诊疗过程进行回顾分析，并结合相关文献复习，探讨EICA 临床特点及个体化治疗方案的选择。

1.临床资料

1.1　病例资料

患者男，64 岁，因“头晕伴四肢乏力1 周”入院。神经系统查体未见明显异常。头颈部CT、CTA 检查示（图1 ①～③）：左侧颈内动脉C1 段远端内侧旁可见结节状明显强化影，大小约13 mm×12 mm，病灶与相邻颈内动脉相通，周围可见多发环状无强化影，呈相对低密度改变，范围约23 mm×28 mm，相邻左侧颈内动脉受压向外移位管腔变窄。头颈部DSA 检查示（图1 ④）：左侧颈内动脉颈段见一巨大假性瘤，大小约31 cm×30 cm×2.5 cm，瘤颈8.9 mm，瘤内血栓形成，颈内动脉受压变形、移位。术前诊断：左侧颈内动脉C1 段动脉瘤，术前查肝功能及凝血功能等均未发现异常。

1.2　手术方法

2021 年10 月18 日全身麻醉下行脑动脉瘤介入栓塞术，患者仰卧位，右下肢外展外旋，双侧腹股沟常规消毒、铺巾。取右侧腹股沟韧带中点下1.5 cm 处股动脉为穿刺点，予利多卡因（辰欣药业股份有限公司，国药准字H20043560，规格：5 ml）局部麻醉后，采用Seldinger 法穿刺股动脉成功，利用置换导丝置入6F 导管鞘，静脉推注肝素（齐鲁制药有限公司，国药准字H220030428，规格：0.2 ml）4000 U，术中1 h 后追加2000 U，在导丝引导下顺导管鞘植入5F 导管造影，再次用导丝将5F 导管退出置换5F 椎动脉管依此插入双侧颈动脉、椎动脉造影示：左侧颈内动脉颈段见一个巨大动脉瘤，大小约3.1 cm×3.0 cm×2.5 cm，瘤颈0.89 cm，瘤内血栓形成，颈内动脉受压变形、移位，左侧大脑前动脉A1 段开窗畸形，椎- 基底动脉延长扩张，余血管未见明显异常。

退出造影导管，在导丝引导下更换为8F 导管鞘，将8F 指引导管送入左侧颈动脉分叉部，选择工作角度后路图（图2 ①），在微导丝引导下更换为Headway21 支架微导管送入颈内动脉床突段，将塑形后的Headway17 弹簧圈微导送入动脉瘤腔内，往动脉瘤腔内填入Microplex10 14 mm×30 cm、12 mm×30 cm、10 mm×30 cm、10 mm×30 cm、8 mm×30 cm、8 mm×30 cm、7 mm×30 cm、7 mm×30 cm弹簧圈各一个并解脱，随后经支架微导管送入一个LVIS 5.5 mm/25 mm 支架，支架远端锚钉在左侧颈内动脉岩骨段，完全释放支架覆盖动脉瘤瘤颈（图2②～③），复查造影显示动脉瘤内造影剂滞留，支架释放良好，左侧颈内动脉及其分支保持通畅（图2 ④）。退出微导管、指引导管，拔出股动脉鞘管，腹股沟穿刺点予以股动脉压迫器压迫止血，手术过程，术毕。

1.3　治疗效果

术后患者无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无抽搐，无肢体活动障碍，查体：神智清醒，GCS 评分15 分（E4V5M6），构音清，双侧瞳孔直径约2.5 mm，光反射灵敏，面部感觉正常，双侧额纹、鼻唇沟、口角对称，鼓腮不漏气，心肺腹查体未见明显异常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出，股动脉穿刺点周围无血肿瘀青，穿刺点愈合良好。

术后第3 天出院，总住院时间为8 d。术后予阿司匹林（Bayer Healthcare Manufacturing S.r.l，国药准字HJ20160685，规格：100 mg/ 片）半年，100 mg/ 次，1 次/d；予硫酸氢氯吡格雷片（Sanofi WinthropIndustrie，国药准字H20171228，规格：75 mg/ 片）3 个月抗血小板治疗，75 mg/ 次，1 次/d。术后2 个月复查患者头晕症状缓解，四肢活动良好，无卒中表现。DSA 复查动脉早期、中期、晚期及毛细血管显示（图3）：瘤内栓塞弹簧圈在位，无造影剂渗入，载瘤血管通畅，无造影剂漏出，颅内血供情况良好。术后6 个月患者门诊复查无诉不适，活动自如，查血常规、肝功能均在正常范围内。

2.讨论

2.1　诊断

EICA 动脉瘤是一种罕见且危险的病变，可出现在颈内动脉的任何节段。EICA 病因具有多样性（如先天性因素、创伤、动脉粥样硬化、感染等），好发于老年患者，可能与老年人动脉粥样硬化的发生有关。EICA 多以颈部搏动性包块或者部分脑缺血发作为临床首发表现，搏动性包块与动脉瘤发生部位紧密相关，如以下颌角、颈动脉球部、锁骨等为中心的搏动性包块。目前诊断主要以CTA 和MRA 为首选筛查，然后进行DSA 检查明确诊断，确诊后可进行超声检查进一步探查动脉瘤内是否有血栓形成、流出道与流入道血流变化及血管壁的薄厚，明确动脉瘤内的情况。

2.2　手术治疗及预后

EICA 患者存在血栓栓塞、动脉瘤破裂的风险，严重危及患者生命安全，若动脉瘤体积进行性增大，还可出现局部颅神经功能障碍等，故该病一经发现应尽早干预。因此，针对颈内动脉不同节段的动脉瘤选择恰当、安全、有效的治疗方案尤为重要。目前临床上对于EICA 的诊疗尚无标准的诊疗方案，EICA 患者的治疗方案主要是手术治疗或保守治疗。

外科手术起初仅是单纯的将载瘤动脉进行结扎，但这种方法导致脑卒中率、致残率及致死率高达30%，近年随着医学技术的发展，对于EICA 的手术治疗由单纯的将载瘤动脉结扎逐步演变为单纯载瘤动脉的修复切除术，这种对单纯载瘤动脉的切除修复能保持血管的连续性及通畅性，术后不影响载瘤动脉的功能及血供。

Malikov 等对13 例患者行经颅底外侧入路，用从颈动脉至岩骨动脉的静脉进行移植旁路修复术，重建ICA 动脉瘤的载瘤动脉，因术中需切除腮腺，影响了面神经分支走向，导致术后13 例患者均出现不同程度的面神经下颌支的短暂性麻痹，且有1 例合并副神经短暂性麻痹，但麻痹均在5 ～ 6 个月内消失，随访记录这13 例患者发现其10 年内生存率、累计无脑卒中生存率、同侧无脑卒中率及重建动脉通畅率分别为90.9%、100%、100% 和92.3%。

此外，Rosset 等对采用颞下前入路并用静脉进行移植旁路修复术治疗的24 例EICA 患者进行统计，发现随访的5 年时间里，24 例患者所有重建的ICA 均通畅，但有1 例出现暂时性脑卒中、2 例出现短暂性脑缺血发作、10 例出现短暂的颅神经麻痹，还有1 例永久遗留了颅神经麻痹的后遗症。证明与原始的对载瘤动脉直接结扎相比，这种开放手术对载瘤动脉进行移植旁路修复术是具有可行性且较为安全的，术后患者的预后及生存质量也是令人满意的。

该治疗方法质量效果得到临床验证并逐渐成为EICA 首选的治疗方法。但开放性手术风险较大，手术过程中会对载瘤血管内皮产生损伤，同时这种机械性刺激是血管痉挛常见原因，常表现为近端血管变形伴远端动脉血液滞留，导致短暂性脑缺血发作，甚至是血栓形成。常规开放性手术有其本身的局限性和并发症，近些年，随着血管内治疗技术的进步，这些限制逐渐被克服。

2.3　血管内治疗及预后

血管内治疗也被提议作为EICA 患者更安全的替代手段，血管内介入治疗具有创伤较小、神经血管损伤率低、术后并发症少等特点。血管内介入技术在处于高位近颅底EICA 患者的治疗方面具有显著优势，既能消除动脉瘤破裂的风险，又能避免开放手术对患者的创伤，还能加快患者身体康复。Xue 等对确诊为EICA 并接受开放手术或血管内介入治疗的57 例患者分别进行统计分析，得出高位EICA 患者血管内介入治疗可能是一种安全、持久的选择；中低位EICA 患者行血管内介入手术治疗也取得了良好的临床效果。

同时Ni 等通过对接受开放手术或血管内治疗的诊断为EICA 的48 例患者进行回顾性分析统计比较得出，与开放性手术相比行血管内治疗的患者术后未发生颅神经损伤，且住院时间更短，同时，术后30 d 内几乎无脑卒中及短暂型脑缺血发生。因此，临床认为血管内介入治疗在EICA 的治疗中应被重视并且在载瘤动脉允许的前提下作为首选。Giannopoulos 等通过追踪本中心行血管内介入治疗的患者发现，血管内治疗的患者短期和长期的影像学表现和临床预后都显示预后良好。

Haruma 等对接受颈动脉内膜剥脱术后发生EICA 的患者进行血管内治疗，术后载瘤动脉通畅，动脉瘤栓塞良好，术后3 个月复查DSA 显示动脉瘤完全闭塞。提示血管内治疗不但可以应用于初发的EICA 患者上，也可应用于相关手术后引起的EICA 患者，血管内介入治疗可以避免因第一次开放手术导致组织结构发生改变、局部解剖异常引起的再次手术的风险，血管内治疗有其明显的优势，该方案创伤较小、住院时间短、手术并发症相对开放性手术少，特别是对于瘤体较大、邻近颅底的动脉瘤，因其外科操作复杂、远端瘤体显露困难以及手术并发症发生率高等风险，可首选血管内介入治疗。

但血管内介入填塞也受到一些条件限制，如瘤腔存在不稳定性附壁血栓或合并ICA 严重扭曲则为血管内介入治疗的相对禁忌证，因为介入操作易引起血栓脱落而致脑卒中的发生，还有部分颈总动脉或颈内动脉屈曲的患者支架输送系统难以到达目标动脉瘤的位置，治疗以后不能解除动脉瘤的压迫作用，且不能完全避免载瘤动脉进一步发生动脉粥样硬化退化的风险以及一般的血管内治疗的风险，例如操作和支架填塞期间的血栓形成及中小血管的栓塞等。

治疗的安全性取决于病因、动脉瘤的解剖结构、足够的大脑侧支血流、患者的年龄及术者的经验。目前尚无针对这些罕见和不寻常类型的动脉瘤治疗的标准指南。除手术外，部分患者也可采取保守治疗，保守治疗主要包括抗凝、抗血小板聚集、他汀类药物及血压控制。然而，抗凝处理可能是无效的，据报道，即使在抗凝状态下，脑卒中的发生率仍为50%。因此，即使对于无症状患者，积极处理动脉瘤仍是首选治疗方法。总之，治疗EICA 仍要通过多中心一系列和更长的随访来确定最佳疗法，不同方法的选择都应以最大可能的保持机体原有的解剖结构为原则。

来源：郑法康,于涛,贺书旺,李金库.单纯血管内治疗颅外段颈内动脉瘤1例并文献复习[J].中国医药科学,2023,13(06):197-200.