作者：张灿，张国楠，王登凤，余健，四川省肿瘤临床医学研究中心四川省肿瘤医院，四川省癌症防治中心电子科技大学附属肿瘤医院妇瘤科

１病例报告

患者，５３岁，因子宫颈癌外院术后放化疗后１４年＋，发现盆腔包块２天，于２０２１年５月２４日在本院就诊。１４年前患者因子宫颈低分化鳞癌ⅡＡ期（ＦＩＧＯ２００９）于外院就诊，并行经腹广泛性子宫切除＋双侧附件切除＋盆腔淋巴结切除术，术后完成６周期化疗（具体不详），２５次盆腔外照射（１.８Ｇｙ／ｆ）及后装放疗４次（高度危险临床靶区：６Ｇｙ／ｆ，中度危险临床靶区：５Ｇｙ／ｆ），末次放疗时间为２００６年１２月。治疗结束后外院定期随访复查。２天前患者因左下腹间断性疼痛于外院就诊，行全腹彩超检查示：左下腹查见约５.６ｃｍ×３.７ｃｍ的低回声团块。遂于本院就诊后入院治疗。既往史、个人史、婚育史及家族史无特殊。入院查体：Ｔ３６.５℃，Ｐ９０／ｍｉｎ，Ｒ２０／ｍｉｎ，ＢＰ１１０／７５ｍｍＨｇ。意识清醒，全身浅表淋巴结未扪及明显肿大，心肺腹未查见明显异常。妇科查体：外阴发育正常，阴道通畅，阴道断端愈合可，未见明显新生物，盆腔偏左侧扪及直径约５ｃｍ包块，活动欠佳。全腹增强磁共振成像（ＭＲＩ）检查示：左侧髂窝区（左髂外动脉旁）囊实性肿块影，较大截面约５.２ｃｍ×６.６ｃｍ，多系肿瘤性病变。盆腔包块穿刺病理检查示：病变考虑为放疗相关间叶源性软组织肉瘤，免疫表型：ＣＤ３４（－），ＣＤ１７７（－），Ｄｏｇ－１（－），Ｓ１００（－），Ａｃｔｉｎ（－），ＥＲ（－），ＰＲ（－），ＢＣＬ－２（－），ＣＤ９９（灶＋），ＳＴＡＴ６（－），Ｋｉ６７（约７０％＋）。据患者病史、查体及辅助检查，诊断为：左盆腔侧壁放疗相关间叶源性软组织肉瘤；子宫颈鳞癌ⅡＡ期术后放化疗后。经多学科讨论，因患者影像学检查示病灶孤立，可切除，建议行手术治疗。２０２１年６月７日行经腹左盆腔侧壁肿瘤切除＋肠粘连松解术，术中所见：部分大网膜增厚与肠管粘连包裹左盆腔侧壁肿瘤，分离粘连后见肿瘤大小约６ｃｍ×７ｃｍ×４ｃｍ，呈质脆、菜花状，与左盆腔侧壁肌肉分界不清，包裹左侧髂外动脉。子宫及双侧附件缺如。探查腹盆腔其余部位未见明显肿瘤，术毕无肉眼可见肿瘤残留。术后病理检查示：左盆腔侧壁肿瘤病变为放疗相关间叶源性软组织肉瘤，组织学亚型考虑去分化脂肪肉瘤可能，见图１。免疫表型：β⁃ｃａｔｅｎｉｎ（膜＋），ＡＬＫ（－），ＥＲＧ（－），ＴＬＥ（－），Ｍｙｏｇｌｏｂｉｎ（－），ＭｙｏＤ１（－），Ｓ１００（－），ＣＤ３４（－），ＳＭＡ（－），Ｄｅｓｍｉｎ（－），ＣＫ４（＋），ＭＤＭ２（部分＋），Ｐ１６（－）。术后完成３周期多柔比星＋异环磷酰胺方案化疗，后因自身原因放弃后续化疗。末次化疗时间为２０２１年８月１９日，治疗结束后疗效评价为完全缓解。出院时间：２０２１年８月２４日，出院诊断：左盆腔侧壁放疗相关间叶源性软组织肉瘤术后３周期化疗后；子宫颈鳞癌ⅡＡ期术后放化疗后。治疗结束后患者外院定期复查，２０２２年９月外院影像学检查发现腹盆腔多处病灶，于２０２２年１２月死亡。

２讨论

子宫颈癌是常见的妇科恶性肿瘤之一，目前以手术、放疗及化疗为主的综合治疗是子宫颈癌主要的治疗方式。尽管放疗是治疗原发恶性肿瘤和预防疾病复发的有效手段，但它是一把“双刃剑”，有诱发第二种恶性肿瘤的风险。放疗相关肉瘤（ｒａｄｉａｔｉｏｎ⁃ｉｎｄｕｃｅｄｓａｒｃｏｍａｓ，ＲＩＳ）是一种已知、罕见的由放射治疗诱发的第二种恶性肿瘤，发生率约占所有肉瘤的５％，且发病率不断增加［１］。常见的放疗相关间叶源性软组织肉瘤包括血管肉瘤、平滑肌肉瘤及未分化的多形性肉瘤等。与ＲＩＳ相关最常见的原发恶性肿瘤包括乳腺癌、霍奇金淋巴瘤及子宫颈癌等［２］。ＲＩＳ的发病机制尚不清楚，放疗的直接诱变作用及微环境的变化被认为可能发挥作用。认为抑癌基因ＴＰ５３和ＲＢ１基因突变是辐射诱发肉瘤的关键，一项研究发现，在５８％的ＲＩＳ患者中发现ＴＰ５３基因突变，ＴＰ５３基因突变可导致ＲＢ１基因失活［３，４］。ＴＰ５３的过度表达也被认为是ＲＩＳ发生的特定致病途径。ＭＹＣ基因扩增常见于放射相关的血管肉瘤，但在散发性血管肉瘤中少见［５］。ＲＩＳ可能受放射剂量、初始暴露年龄、化疗药物等因素影响［６］。由于辐射致癌是一种随机的迟发效应，因此没有安全剂量或阈值剂量，即使在低于１５Ｇｙ的剂量下仍可发生［７］。然而，ＲＩＳ的风险似乎确实随着辐射剂量增加而增加［８］。与一般人群相比，儿童患ＲＩＳ的风险高出９倍以上，在原发恶性肿瘤初次确诊时年龄小于４岁的患者中观察到的风险最高［９］。联合放化疗也可能增加ＲＩＳ风险，尤其是使用烷化剂和蒽环类化疗药物，风险随着药物的累积而增加［１０］。此外，据推测，使用调强放疗可能会导致放射诱发的第二肿瘤风险增加，与三维适形放疗相比，调强放疗涉及更多的射野，因此，患者的整体剂量更高［６］。ＲＩＳ最初定义为：①先前接受过放射治疗；②肿瘤位于先前的照射野中；③经病理学证实；④放射治疗前无此类型肿瘤；⑤发病潜伏期至少５年以上［１１］。然而在初始放射治疗结束后６个月至６４年的任何时间均可发生ＲＩＳ［１２］。影像学检查在ＲＩＳ的诊断、分期及随访中具有重要作用，但原发性肉瘤和ＲＩＳ的影像学表现并无明显差异。软组织肿块是ＲＩＳ常见的影像学表现，通常出现在原发恶性肿瘤的边缘。ＲＩＳ在ＭＲＩ的Ｔ２加权中呈不均匀高信号。正电子发射型计算机断层显像（ＰＥＴ⁃ＣＴ）有助于发现ＣＴ或ＭＲＩ无法检测到的隐匿病灶［１３］。本例患者１４年前接受过放射治疗，放射治疗前未患肉瘤，ＭＲＩ检查提示左侧髂窝区囊实性肿块影，此肿块位于先前照射野中，盆腔包块穿刺及术后病理学检查示放疗相关间叶源性软组织肉瘤，综上考虑诊断为ＲＩＳ。目前ＲＩＳ治疗困难，虽然ＲＩＳ的首选治疗方法是手术切除病灶至切缘阴性，但因其发生在之前放射区域内难以切除，且患者通常确诊时已为晚期，故大约５０％的患者无法手术［１４］。因ＲＩＳ较罕见，故对于ＲＩＳ术后的化疗及放疗研究较少。认为与原发肉瘤相比，化疗在ＲＩＳ中的治疗效果较差，因为先前受照射区域发生纤维化，从而阻止化疗药物在靶器官中达到足够浓度。术后行辅助放疗是否让患者生存获益仍存在争议，虽然相关研究报道手术联合放疗较单纯手术可提高患者肿瘤的局部控制率；但另有研究显示，术后补充放疗并未改善患者肿瘤局部控制率，反而增加相关治疗毒性［１５］。近年来，靶向治疗及免疫治疗被认为可改善软组织肉瘤患者的预后。靶向治疗不仅可用于晚期无法接受手术及化疗的软组织肉瘤患者，同时也可用于软组织肉瘤患者术后的辅助治疗。抗血管生成的靶向药物包括单克隆抗体及小分子化合物两大类，单克隆抗体主要包括贝伐珠单抗等，小分子化合物主要包括帕唑帕尼、阿帕替尼、伊马替尼、舒尼替尼等。免疫治疗帕博利珠单抗已推荐用于晚期腺泡状软组织肉瘤和未分化多形性肉瘤［１６］。ＲＩＳ尤其是病灶广泛无法手术的患者，必要时可行靶向治疗及免疫治疗。本例患者术后选择肉瘤敏感方案化疗，但因自觉术后身体欠佳及化疗不良反应不能耐受，故术后仅行３周期化疗。ＲＩＳ预后较差，原因主要包括早期诊断困难、肿瘤恶性程度高、肿瘤大小及位置导致的手术困难、无法在先前的照射区域提供全剂量放射治疗和有限的化疗方案选择等［１７］。本例患者末次化疗结束后仅生存１６个月。综上，子宫颈癌放疗后发生ＲＩＳ较罕见，治疗困难，且预后较差，除外传统的治疗模式，靶向治疗及免疫治疗有望为ＲＩＳ开辟新的治疗途径，病理科医生及临床医生需提高对ＲＩＳ的认识，根据患者病情决定个体化的治疗方案，进一步改善患者预后。

参考文献略。

来源：张灿,张国楠,王登凤等.子宫颈癌放射治疗后盆腔侧壁放疗相关间叶源性软组织肉瘤1例[J].实用妇产科杂志,2024,40(02):159-160.