作者：凌  广州医科大学附属第一医院

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一、病历呈现

患者男性，56岁，以“皮肤巩膜黄染5天”为主诉，于2022年5月27日，以“黄疸待查”收入院。入院5天前始，患者无诱因发现尿黄，全身皮肤巩膜黄染，并逐日加重，伴乏力、食欲不振，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无发热、皮疹及关节痛，无白陶土样便，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气短，无明显体重下降。

既往史：白癜风5年，口干、眼干4年，4年前患结核性胸膜炎，系统抗结核治疗好转。1年半前患自身免疫性胰腺炎，应用激素治疗好转。糖尿病1年，应用胰岛素治疗，血糖控制尚可。无吸烟饮酒史。家族中无类似疾病患者。

入院体格检查：生命体征平稳，浅表淋巴结未触及，睑结膜不苍白，全身皮肤及巩膜黄染，心肺查体未见异常，腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，未触及包块，Murphy征（-），肝区叩痛（-），双下肢无浮肿。

辅助检查：肝功：GGT 433U/L，ALP 263U/L，ALT 516U/L，AST 250U/L，TBIL 98.2μmo/L，DBIL 84μmol/L；淀粉酶135U/L，脂肪酶72U/L；血脂：HDL-C 3.8mmol/L，TG 2.19mmol/L，TC 5.75mmol/L，LDL-C 0.63mmol/L；CRP 7.64mg/L，RP 26.6IU/ml，γ球蛋白35%，补体C3 0.86g/L，补体C4 0.1g/L，IgG 33.6g/L，IgM 0.4g/L；抗ANA（+）、抗pANCA（+），余AMA、SMA、SSA、SSB等自身抗体均（-）；CA19-9 95.65U/ml。余肿瘤标志物及血常规、肾功、离子、凝血四项等均未见异常。肝胆脾增强CT（图1）：肝内胆管明显扩张，肝总管管腔闭塞,局部可见软组织密度影，约1.33cm，增强后明显强化，胆囊管、胆总管末端可见点状高密度影，胆囊不大，胆囊壁厚。胰腺尾部饱满，增强后强化程度减低，胰管未见扩张，胰腺轮廓不光滑，周围可见少量索条影。

图1  肝胆脾增强CT

MRCP（图2）：肝内胆管明显扩张，肝总管及左右肝管梗阻，胆总管胰头段变细，胰管显示良好，胆囊管扩张，胆囊不大。

图2  MRCP

肺HRCT：双肺间质性改变，双肺下叶小结节影，纵隔多发淋巴结显示，双肺陈旧性病变，双侧胸膜肥厚、钙化。

入院后初步诊断：梗阻性黄疸（肝门部占位性病变，胆管癌可能性大，自身免疫性肝病不除外）、胆总管结石、慢性胆囊炎、轻症急性胰腺炎。

给予禁食水、补液，耐信40mg Bid，ivdrop，抑制胃酸分泌，生长抑素0.25mg/h持续静脉泵入，抑制胰腺分泌，甘乐80mg，qd、天晴甘美0.2g，qd、阿拓莫兰2.4g，qd，ivdrop，保肝。六天后淀粉酶、脂肪酶正常，进流食，停生长抑素，但治疗两周，复查肝功胆红素无明显好转，TBIL升至299.3μmol/L，DBIL升至255.3μmol/L，为解除胆道梗阻，经科内及外科会诊，家属知情同意，于6月18日行ERCP支架置入术，术中取出少许泥沙，并于左右肝管各置入一枚塑料支架（图3），术后第6天复查肝功：TBIL 320.8μmol/L，DBIL 284.66μmol/L，常规ERCP术后24小时胆红素一般会下降约1/3~1/2，但该患者ERCP术后胆红素不见下降，反而升高，结合1年半前自身免疫性胰腺炎病史，考虑自身免疫性胆管炎不除外，加用甲强龙80mg，qd，ivdrop，优思弗250mg，tid，po。3天后复查肝功：TBIL 247.8μmol/L，DBIL 277.7μmol/L，7天后复查肝功：TBIL 175.1μmol/L，DBIL 168.1μmol/L，停静脉激素，换美卓乐40mg，qd，po。一个半月后复查肝功：TBIL 24.1μmol/L，DBIL 15.9μmol/L，复查CA19-9 16.4U/ml，半年后取出支架，复查CT肝脏和胰腺形态结构未见异常，化验血清IgG4浓度424mg/dl。

图3  ERCP术中所见（左图为术前，右图为术后）

二、病例分析

在过去的十多年中，陆续报道过一些对类固醇激索敏感的胆管炎病例，这些患者的胆道狭窄与原发性硬化性胆管炎或胆管癌相似，大多数对激素治疗反应良好，甚至可以达到完全缓解，大部分患者伴有自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis，AIP），2009年Bjomsson等首次提出IgG4相关性胆管炎（immunoglobulin G4 associated cholangitis，IAC）的概念，IAC的特点为血清IgG4水平升高，病理可见胆管周围淋巴细胞、浆细胞浸润，胆管周围纤维化和嗜酸性粒细胞浸润，以及IgG4阳性浆细胞浸润性闭塞性脉管炎。

IAC以50岁以上老年男性多见，常见的临床表现是梗阻性黄疸，大部分患者没有明显的腹痛，主要为腹部不适，此外还可以有体重减轻、脂肪泻、糖尿病等表现。如伴有其他器官受累时则有相应的临床表现，胰腺是最常见的受累器官，约高达92%的IAC伴发AIP，其他器官受累依次有：泪腺、肺、鼻窦、腮腺、腹膜后、大动脉、肾脏、皮肤，少见受累器官包括甲状腺、垂体、胃肠道、硬脑膜/硬脊膜、心包、颅脑、纵隔和睾丸等。

IAC的主要影像学表现为胆管壁增厚，很容易误诊为胆管癌或硬化性胆管炎。CT与MRI检查常常提示胆管壁弥漫性不均匀增厚，可能与胆管壁纤维化相关，虽然胆管系统管腔有狭窄，但是并不闭塞，而且胆管壁增厚与狭窄部位相对独立，这是诊断IAC的重要影像学征象。IAC的影像学分型分为4型，I型：胆管下段狭窄；Ⅱ型：肝内胆管及胆管下段同时狭窄，Ⅱ型又分为2个亚型：Ⅱa型：肝内胆管狭窄伴远端扩张；Ⅱb型：肝内胆管全程狭窄，无远端扩张；Ⅲ型：肝门部胆管和胆管下段同时狭窄；Ⅳ型：肝门部胆管狭窄。其中I型和Ⅳ型易误诊为胆管癌，Ⅱ型和Ⅲ型易误诊为原发性硬化性胆管炎。

IAC的临床诊断标准如下：（1）MRCP显示弥漫性或节段性肝内、外胆管狭窄及胆管壁增厚。（2）血清IgG4浓度大于135mg/dl。（3）合并AIP、IgG4相关泪腺炎或IgG4相关的腹膜后纤维化。（4）组织病理学显示：①显著的淋巴细胞及浆细胞浸润及纤维化；②IgG4阳性浆细胞润，阳性的浆细胞≥10个/每高倍镜视野；③轮辐状纤维化；④闭塞性静脉炎。如同时满足（1）+（3）或（1）+（2）+（4）①+②或（4）①+②+③或（4）①+②+④可明确诊断IA；如符合（1）+（2）并且在排除胰腺或胆管等恶性肿瘤后应用类固醇治疗有效也可怀疑诊断。本例患者为56岁中年男性，以梗阻性黄疸为主要临床表现，影像学检查提示肝门部胆管狭窄，因为有胆管闭塞，且CA19-9升高（95.65U/ml），因为当时我院不能检测IgG4水平，初期诊断考虑肝门部胆管癌可能性大，因患者及家属不同意手术而行ERCP支架置入，术后胆红素没有下降却反而升高，结合1年半前的自身免疫性胰腺炎病史,考虑IAC不除外，应用甲强龙80mg冲击治疗3天后，胆红素明显下降，继续用至7天胆红素下降约1/2，后续按0.6mg/kg/d口服美卓乐40mg，规律减量，每1~2周减量一片，半年时取出支架，复查肝脏和胰腺CT形态和结构未见异常，化验血清IgG4浓度424m/d。为防止复发，美卓乐减量至10mg时维持1年的时间，停药至今一直没有复发。

IAC与胆管癌由于影像学改变极其相似很容易误诊，部分IAC患者被手术治疗，部分IAC患者经ERCP被置入支架，给患者造成了不必要的经济负担和医疗风险，另一方面，如果给胆管癌的患者应用激素治疗，延误了最佳手术时机也会影响患者的愈合，提醒广大临床医生，对胆管狭窄的病例应提高警惕，既要想到有胆管癌的可能，也要想到有IAC的可能，因此需要常规行胆道相关的影像学检查，包括增强CT/MRI和MRCP,以及肝功能、血清IgG4、血清相关自身抗体、免疫指标、CA19-9等肿瘤标志物检测，根据影像学表现，以及实验室检查结果作出正确的诊断。对于疑难病例，可考虑通过超声内镜、胆管内超声，甚至内镜下胆管活检进行鉴别。对于高度疑诊胆管癌的病例，必要时仍可能需要通过手术明确诊断。因为IAC对激素治疗敏感，预后比较好，早期诊断及合理的治疗尤为重要，而对于胆红素明显升高的IAC患者，ERCP置入支架可以缩短激素应用的时间,减少激素相关的不良反应，病情缓解后取出支架，也是一种选择。