作者：孔令红，张新鹏，杜宁宁，王丽宁等，北京市垂杨柳医院病理科

患者女性，５９ 岁，体检发现右侧肾占位 １ 周入院。 患者 一般情况可，饮食睡眠正常，大小便正常，无尿频、尿急、尿痛 和血尿，亦无其他明显不适主诉，双侧腰部无隆起，双侧肾区 无叩痛。 ＣＴ 示：双侧肾脏形态、轮廓正常，右肾下极见类圆 形稍高密度影，内见点状高密度影，大小 ４. ２ ｃｍ × ３. ５ ｃｍ × ３ ｃｍ，增强后呈中度较均匀强化，考虑乏脂肪型血管平滑肌脂 肪瘤可能性大，尚不排除其他。 入院后行腹腔镜下肾部分切 除，术后未行其他药物治疗，随访 ９ 个月，未见明显肿瘤复发 和转移征象。 病理检查 眼观：部分肾切除标本，肾组织大小 ６ ｃｍ × ４. ５ ｃｍ × ４ ｃｍ，周围附少许脂肪组织，略破碎，切开处见肿物 大小 ４. ２ ｃｍ × ３. ５ ｃｍ × ３ ｃｍ，肿物切面灰红、灰黄色，实性质 中，呈多结节样，肿瘤组织与正常的肾脏组织境界欠清，局灶 突出于肾脏被膜并侵犯周围脂肪组织，肿物距离肾脏手术剥 离面切缘最近 ０. ２ ｃｍ。 其余肾脏组织切面灰红色、实性、质 软（图 １）。 镜检：可见正常肾组织与肿瘤组织分界清楚，有 ２ 个肿瘤病灶（图 ２），病灶 １：主体位于肾皮质内，部分突破肾 被膜，侵及肾周脂肪组织，肿瘤细胞部分较大，上皮样，细胞 核圆形或卵圆形，胞质嗜酸性，呈实性巢团状、腺样和乳头样 排列，乳头轴心为纤细的纤维血管，细胞间界限清楚；部分肿 瘤细胞略小，胞质透明、空泡状，呈巢状排列或菊形团样排 列，细胞间有丰富的窦隙样血管。 部分可见清晰核仁，核分 裂象少见，间质可见陈旧性出血、胆固醇结晶沉积、粉染分泌 物和沙砾体形成（图 ３）。 病灶 ２：位于肾周脂肪组织内，与周 围组织分界欠清，肿瘤由不同比例的厚壁血管、平滑肌和脂 肪组织构成，病灶 ２ 与病灶 １ 的肿瘤细胞相互交叉移行（图 ４）。 免疫表型：病灶 １ 的肿瘤细胞 ＣＤ１０、ＰＡＸ８、 ＳＤＨＢ 和 ＴＦＥ３（图 ５）均强阳性，Ｋｉ⁃６７ 增殖指数 ２％ ，ＣＫ７、ＣＫ８、ＥＭＡ、 ｖｉｍｅｎｔｉｎ、ＣＡⅨ和 Ｐ５０４ｓ 均阴性。 病灶 ２ 的肿瘤细胞 Ｍｅｌａｎ⁃ Ａ、ＳＭＡ、ＨＭＢ⁃４５ 和 Ｓ⁃１００ 均强阳性，其余抗体均阴性。 病灶 １ 中 ＴＦＥ３ 基因断裂阳性（图 ６），病灶 ２ 中 ＴＦＥ３ 基因断裂阴 性。 病理诊断：Ｘｐ１１. ２ 易位／ ＴＦＥ３ 基因融合相关性肾细胞 癌（Ｘｐ１１. ２ ｔｒａｎｓｌｏｃａｔｉｏｎ ／ ＴＦＥ３ ｆｕｓｉｏｎ⁃ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｒｅｎａｌ ｃｅｌｌ ｃａｒ⁃ ｃｉｎｏｍａ， Ｘｐ１１. ２ｔＲＣＣ）合并血管平滑肌脂肪瘤。

讨论

Ｘｐ１１. ２ｔＲＣＣ 是一种较少见的肾癌亚型，主要见 于儿童和青少年，成人相对少见，好发于女性患者，男女比约 １ ∶ ４ ［１ － ３］ 。 该肿瘤的发病机制是 Ｘ 染色体短臂 １ 区 １ 带 ２ 亚带 ＴＦＥ３ 基因处发生断裂，并与相应的染色体基因发生平 衡易位，形成新的 ＴＦＥ３ 融合基因，使 ＴＦＥ３ 蛋白过表达导致 细胞异常增殖，促进肿瘤形成［４］ 。 本例 Ｘｐ１１. ２ｔＲＣＣ 发生于老年女性，罕见，无明显临床 表现，仅体检时发现右侧肾占位。 根据 ＣＴ 考虑为乏脂肪型 血管平滑肌脂肪瘤，提示此类肿瘤临床与影像学表现不典 型。 Ｘｐ１１. ２ｔＲＣＣ 大体标本与普通型肾细胞癌相似，大部分 肿瘤组织与正常的肾脏组织境界较清，呈灰红、灰黄色，可伴 出血和坏死［５］ 。 本例在 Ｘｐ１１. ２ｔＲＣＣ 基础上，同时伴肾周血 管平滑肌脂肪瘤，２ 个肿瘤病灶分界不清，与正常肾脏组织 分界尚清。 目前，研究发现 ＴＦＥ３ 融合基因伴侣约 ２０ 多种，包括 ＳＦＰＱ、 ＡＳＰＬ、 ＰＲＣＣ、 ＡＳＰＳＣＲ１、 ＮＯＮＯ、 ＰＲＣＣ、 ＲＢＭ１０ 和 ＭＥＤ１５ 等［６］ 。 Ａｒｇａｎｉ 等［７］报道组织学特点可能与融合基因 亚型有关，ＡＳＰＬ⁃ＴＦＥ３ 型主要由透明或嗜酸性细胞构成乳头 状结构，伴较多间质内沙砾体和玻璃样变；ＰＲＣＣ⁃ＴＦＥ３ 型多 呈实性巢状结构，瘤细胞胞质丰富透明，核仁不明显，砂砾体 少见。 因为伴侣和融合结构的多样性，嵌合 ＴＦＥ３ 融合蛋白 的功能多样化，所以 Ｘｐ１１. ２ｔＲＣＣ 在形态学和临床上具有高 度异质性［８］ 。 本例除上述形态学特点外，还有血管平滑肌脂 肪瘤的组织学表现，给病理医师明确诊断带来了挑战，鉴别 诊断需结合分子特征进行分析。 ＴＦＥ３ 蛋白是 Ｘｐ１１. ２ｔＲＣＣ 最具特异性的免疫组化标志 物，ＴＦＥ３ 呈胞核弥漫强阳性，具有较高的敏感度（９７. ５％ ）和 特异度（９９. ６％ ）。 虽然 ＴＦＥ３ ＦＩＳＨ 检测是诊断该类肾癌最 准确的方法，但是出现 Ｘ 染色体臂内或臂间易位时（即形成 ＮＯＮＯ⁃ＴＦＥ３、ＲＢＭ１０⁃ＴＦＥ３ 和 ＧＲＩＰＡＰ１⁃ＴＦＥ３ 融 合 基 因）， ＴＦＥ３ ＦＩＳＨ 检测会出现假阴性或不能明确结果，造成潜在的 诊断陷阱和误区。 联合 ＴＦＥ３ 免疫组化染色与 ＦＩＳＨ 检测， 可以提高诊断准确率，避免免疫组化假阳性。 虽然 Ｘｐ１１. ２ｔＲＣＣ 有相对特异的组织学特点、免疫组化 标 记和ＦＩＳＨ结果，但是仍需与以下肿瘤鉴别［９］ 。（１） 透明细 胞性肾细胞癌：好发于成人，遗传学上存在ＶＨＬ基因改 变，由透明细胞构成，间质血窦丰富，有时血管扩张呈血管瘤 样。 免疫组化标记 ＣＡⅨ显示为特征的“杯状”阳性，肾源性 标志物 ＲＣＣ、ＣＤ１０、ＰＡＸ８ 均阳性，ＴＦＥ３ 阴性。 （２）透明细胞 乳头状肾细胞癌：一种以广泛真性乳头伴囊性结构为典型特 点，并伴透明细胞的肾细胞癌。 免疫组化标记 ＣＫ７ 和 ＣＡⅨ 均弥漫强阳性，ＣＤ１０、ＴＦＥ３ 均阴性。 （３） 乳头状肾细胞癌： 具有一致的乳头状结构，有时在组织学上较难鉴别，免疫组 化标记 ＣＫ７ 阳性、ＴＦＥ３ 阴性可资鉴别。 （４）遗传性平滑肌 瘤 － 肾细胞癌综合征相关性肾细胞癌：常染色体显性遗传 病，多见于年轻人，肿瘤细胞呈乳头状排列，胞质丰富，嗜酸， 核分级通常较高，免疫组化标记 ＴＦＥ３ 阴性和延胡索酸水合 酶表达缺失。 文献报道，成人 Ｘｐ１１. ２ｔＲＣＣ 属于侵袭性肿瘤，总生存率 与透明细胞性肾细胞癌相似［３］ 。 Ｘｐ１１. ２ｔＲＣＣ 不论有无淋巴 结转移和远处转移，手术都是最佳治疗方式，对放、化疗均不 敏感。 晚期 Ｘｐ１１. ２ｔＲＣＣ 患者，使用血管内皮生长因子抑制 剂和 ｍＴＯＲ 抑制剂治疗证实有效，提示 ＰＤ⁃１ ／ ＰＤ⁃Ｌ１ 抑制剂 可能是一种新的治疗方案［１０］ 。 目前，研究结果多是根据小 规模临床病例报道进行分析，缺乏实验依据，需积累更多病 例分析其具体机制，为患者的治疗提供参考。 本例是 Ｘｐ１１. ２ｔＲＣＣ 合并血管平滑肌脂肪瘤的成年女性 患者，临床罕见。 Ｘｐ１１. ２ｔＲＣＣ 临床特征与影像学表现不典 型，需结合组织学、免疫表型和 ＴＦＥ３ ＦＩＳＨ 检测进行诊断。 

参考文献略。

来源：孔令红,张新鹏,杜宁宁等.成人Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾癌合并血管平滑肌脂肪瘤1例[J].临床与实验病理学杂志,2023,39(11):1413-1414.DOI:10.13315/j.cnki.cjcep.2023.11.033.