作者：章艳君，刘金柱，戈献召，樊莹，天津市儿童医院（天津大学儿童医院）

塑型性支气管炎是指一种由内生异物局部或广泛阻塞支气管，导致部分或全部通气功能障碍的较罕见疾病。其病情轻重不一，重者进展较快，病死率高，因临床征象非特异，极易延误诊治，支气管镜下异物钳取术是急性期唯一能迅速缓解症状的治疗方法。

与一般气道异物取出术相比，塑型性支气管炎患儿对缺氧的耐受性更差，麻醉管理难度和风险更高。现将1 例因进食呛咳后咳喘就医，全身麻醉下经硬质支气管镜钳取出胶冻样脓性条索状异物，诊断为塑型性支气管炎患儿的麻醉管理经验报道如下。

1.临床资料

患儿，男，10 个月，体质量9.4 kg，因“1 日前吃苹果时呛咳，之后开始间断咳嗽及所喘，活动时明显”入院，胸CT 内镜检查回报：左主支气管及左肺上叶、左肺下叶支气管未见显影，考虑为异物堵塞，左侧液气胸，左肺大面积肺不张伴肺气肿，纵隔及颈根部积气，右肺纹理增重伴透过度不均匀，见图1。术前查体，体温37 ℃，脉搏160 次/min，呼吸29 次/min，血压（BP）95/65 mmHg，神志差，呼吸喘促，左肺呼吸音减低，双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。

患儿入室前开放静脉通路，给予阿托品0.01 mg/kg皮下注射，入室后监测血压、心电图（ECG）、经皮血氧饱和度（SpO2），同时监测呼吸动度。患儿体温正常，脉搏168 次/min，呼吸32 次/min，血压95/60 mmHg，SpO293%，神志差，精神反应差，吸纯氧后，SpO2 上升不明显。静脉缓慢给予丙泊酚2 mg/kg，同时吸入浓度为6% 的七氟醚，氧流量为6 L/min，2 min 后七氟醚浓度降至4%，氧流量调整为4 L/min，保留自主呼吸，患儿SpO2 维持在95% 左右，挤压斜方肌无反应后，直接喉镜下喷入2% 的利多卡因，对气管内和喉部进行充分的表面麻醉。

继续吸入浓度为4% 的七氟醚，氧流量为4 L/min，3 min 后置入硬支气管镜行检查和异物取出术。术中患儿保留自主呼吸，通过硬质支气管镜侧孔吸氧，检查过程中患儿SpO2 迅速下降至80% 以下，暂停手术，连接麻醉机螺纹管手控辅助通气，SpO2 缓慢上升并维持在95% 左右，继续手术，于左支气管钳取出灰白色胶冻样脓性条索状异物，质地柔软，形状如支气管塑型，患儿SpO2 再次下降至80% 以下，再次暂停手术辅助通气，SpO2 上升至93% 左右，支气管镜进行检查确认无异物后，退镜。手术历时9 min，术中患儿心率和血压均维持在正常范围，术后患儿经口置入4.0 不带套囊气管导管，SpO2 95%，带管送ICU 继续治疗。

2.讨论

塑型性支气管炎症状可表现为咳嗽、呼吸困难、咳出塑型样物质等，可伴有发热等感染症状；体征、辅助检查无明显特异性，容易误诊和漏诊，需与支气管异物、重症肺炎等鉴别；支气管镜下取出塑型物是其诊断标准，因此给治疗包括麻醉管理带来困难。

本例患儿的麻醉管理体会总结如下：

一是术前需要向患儿家属充分告知麻醉风险，且做好抢救准备。塑型性支气管炎较为罕见，容易因术前漏诊和诊断不明而导致准备不足，与一般气道异物取出术相比，塑型性支气管炎患儿对缺氧耐受性更差，本例患儿术中血氧下降迅速，两次暂停手术，手控辅助通气来改善氧合，麻醉管理更困难、风险更高。

二是严格的麻醉前评估，有助于预防患儿的气道急症。根据患儿具体情况实行个体化原则制定适合的麻醉方案至关重要，同时需考虑到手术医生的操作经验和熟练水平。麻醉前应充分给氧，应用阿托品可预防因刺激迷走神经所致的心律失常，并可明显减少分泌物。麻醉期间的通气模式应谨慎选择，保持自主呼吸和咳嗽反射可能会有助于黏液栓的排出，正压通气可能会将黏液栓推入气道深处。

本例患儿年龄较小，10 个月，术前胸CT 示左侧液气胸，左肺大面积肺不张伴肺气肿，纵隔及颈根部积气，选择保留自主呼吸的麻醉方案，风险是麻醉深度较难控制，如果麻醉过深容易出现呼吸抑制，过浅则患儿容易发生呛咳、体动，影响手术操作，甚至出现气道痉挛，导致缺氧加重引起心脏骤停。丙泊酚和七氟醚是小儿气道异物取出麻醉管理中的常用药物，二者复合应用既能提供一定的麻醉深度，又能保留自主呼吸，丙泊酚可以根据手术情况选择间断推注或者持续泵注的不同给药方式。

三是加强监测，密切关注患儿血氧和生命体征的变化。在术前充分给氧的基础上，术中根据患儿血氧的动态变化状况，快速做出判断，及时调整通气方式和麻醉方法，原则是在保障患儿安全的前提下，尽量为手术提供良好的手术术野和更多的手术时间。本例患儿术前存在肺气肿和气胸，术中SpO2大幅度下降时，经支气管镜的通气接口手控辅助通气是改善氧合较为安全和有效的方法。

关于SpO2下降的干预时机，应根据其基础值、下降的时间和程度、并存疾病、心率和血压的变化、手术情况等综合考虑，同时结合其他反映氧合的指标，如嘴唇和肢端颜色等。

四是喉痉挛、支气管痉挛是气道异物取出术常见并发症，常由于浅麻醉下进行气道操作而诱发，完善的表面麻醉有助于预防围手术期气道痉挛的发生，应用肌松药也可减少其发生。需要注意的是，表面麻醉必须在麻醉深度足够的情况下完成，否则其操作本身就很容易导致咳嗽、屏气、气管痉挛、喉痉挛等不良事件的发生。本例患儿采用斜方肌挤压试验来评估进行表面麻醉所需的麻醉深度，其在小儿七氟醚麻醉中指导麻醉深度的有效性及实用性已被证实。

总之，塑型性支气管炎是一种比较罕见、但却具有潜在致命风险的疾病，麻醉风险极高,术前应做好各方面的充分准备，包括与患儿家属的沟通，术中采用全麻保留自主呼吸辅以充分的表面麻醉，及时手控辅助通气纠正低氧血症，可提供较好的麻醉效果。

来源：章艳君,刘金柱,戈献召等.1例塑型性支气管炎患儿抢救的麻醉管理[J].中国急救复苏与灾害医学杂志,2023,18(09):1259-1260.