作者：尹泽凡，江汉大学医学院；李梦珠，范明波，潘起航，陈振寰，陈卓颖，李俊，江汉大学附属武汉市中心医院神经外科

脑膜瘤（meningioma）是最常见的颅内良性脑肿瘤，通常以颅内压升高或局灶性神经系统及脑神经缺陷引起的肢体活动障碍、嗅觉丧失、视野缺损和失语等或局灶性肿块效应引起的癫痫发作为首发症状就诊，脑磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）是诊断脑膜瘤的金标准放射学检查。

外科手术切除是治疗脑膜瘤的标准方式，手术切除肿瘤的程度是复发的重要因素，手术治疗通常可做到Simpson Ⅰ级切除。临床上以认知障碍为首发的精神症状就诊的脑膜瘤鲜有报道，近期江汉大学附属武汉市中心医院（我院）神经外科收治了1 例以认知障碍为首发症状的蝶骨嵴脑膜瘤患者，现分析该病例发生认知障碍原因，并复习相关文献结合该病例特点，进行分析总结，以达到提高非典型症状脑膜瘤患者诊断率，提高预后的目的。

1.病例资料

患者，女，60 岁，农民，初中文化。因“认知障碍2 月”于2022 年2 月11 日入院，主要表现为近2 个月家人发现其记忆力及注意力明显下降，在做家务或干农活时经常出现错误，例如：洗过的衣服认为没洗过；干完农活时经常忘记将工具带回；经常不能注意到旁人喊她等，而这些症状患者自己并未察觉。遂家属带其前往附近医院神经内科就诊，查头部MRI 提示：左侧额颞部占位性病变，未行特殊处理，为求进一步治疗，于是转至我院神经外科就诊。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。入院体格检查：血压115/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），意识清楚，反应迟钝，言语欠流利，查体合作，双侧瞳孔等圆等大2.5 mm，光反射灵敏，视力正常，面瘫征（-），双耳听力正常，伸舌居中，颈软无抵抗，四肢活动正常，肌力5 级，共济运动正常，生理反射存在，病理征（-）。入院测简易精神状态评价量表（mini-mental state examination，MMSE）得分15 分，各维度得分：定向力6 分、即刻回忆1 分、注意力和计算力2 分、延迟回忆0 分、语言能力6 分，表现为中度认知功能障碍。

入院后查颅脑MRI+ 磁共振弥散张量成像（diffusion tensor imaging，DTI）+ 磁共振静脉造影（magnetic resonance venogram，MRV），见图1A、B，提示：①左侧额颞部占位性病变，考虑脑膜瘤可能，病变大小约为47.8 mm×47.3 mm，病变周围无明显脑水肿，中线移位约10 mm；②左侧皮质脊髓束推移；③颅内静脉及静脉窦未见明显异常。

手术指征明确，完善其他相关检查后，无明显手术禁忌，于2022 年2 月14 日行数字减影血管造影术（digital subtraction angiography，DSA），左侧颈外动脉造影见左侧蝶骨嵴浓染影（图1C），供血来自左侧脑膜中动脉额顶支，并同期栓塞肿瘤主要供血动脉，供血动脉栓塞满意（图1D）。

后于2022 年2 月15 日行左侧翼点入路脑肿瘤切除术，术中见肿瘤为乳白色胶冻状（图1E），来源于左侧蝶骨嵴，肿瘤供血动脉栓塞后表现，引流静脉丰富，主要引流入侧裂静脉，未见颅内静脉受压情况，并Simpson Ⅰ级切除（图1F），未见明显肿瘤残留。术后给予护脑、防治感染、预防癫痫、营养支持等对症治疗。

术后病理报告：左侧蝶骨嵴脑膜瘤（过渡型，WHO Ⅰ级），免疫组化：Vimentin、EMA（+），S-100、CD34、PR、SSTR2（部分+），GFAP、Olig-2、Pan-CK、IDH-1、NeuN、NF、Syn、Nestin（-），P53（野生型），Ki-67 约2%。

2022 年2 月21 日复查颅脑MRI（图1H）：肿瘤切除满意，无明显脑水肿，中线结构明显恢复。术后3 周，病情稳定后，复测MMSE 评分为21 分，各维度得分：定向力8 分、即刻回忆2 分、注意力和计算力3 分、延迟回忆1 分、语言能力7 分，各维度分数较术前都有提高，认知功能明显改善，但仍然表现为轻度认知功能障碍。术前MMSE15 分，术后MMSE 评分21 分（表1）；MMSE 评分量表是目前比较公认评估脑肿瘤认知障碍的工具。

后于2022 年3 月7 日临床治愈出院。出院后1 个月对其进行电话随访，对答准确、言语有力、精神状态良好；家属诉其正在家中休养，能正常进行日常生活，并且能干好家务活，不再犯以前的错误，生活状态良好。

2.讨论

认知（cognitive）是指通过思想、经验和感官获得知识和理解的心理行为或过程，它包含高级智力功能和过程的各个方面，例如注意力、记忆、知识、决策、计划、推理、判断、感知理解、语言和视觉空间功能等。认知障碍（cognitive impairment，CI）是指由于各种原因导致以上认知域中的一项或多项受损，从而影响个体的日常或社会能力，阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）是与认知障碍相关的最著名的疾病，认知障碍的发生机制现主要认为有以下几方面：神经递质系统的变化、结构性损伤、自由基损伤、炎症反应、离子通道异常等。

脑膜瘤是最常见的颅内良性脑肿瘤，占颅内肿瘤的14.4%～19.0%，来源于蛛网膜帽状细胞，是该细胞的衍生物，可发生在大脑凸面、矢状窦旁、大脑镰旁、蝶骨嵴、脑室内以及脊髓沿线等有蛛网膜细胞的地方，女性发病率高于男性，男女比例为1比2 ～ 3。良性脑膜瘤肿瘤边界清楚，生长缓慢；恶性脑膜瘤少见，呈浸润生长，与脑组织界限不清，脑水肿严重，可转移至肺。

患者的临床表现取决于肿瘤位置和大小，典型临床症状：①颅内压增高引起的头痛、呕吐和眼底变化；②局灶性神经系统（包括脑神经）缺陷引起的肢体活动障碍、嗅觉丧失、视野缺损及失语等；③局灶性肿块效应引起的全身性和部分性癫痫发作。目前脑膜瘤的术前诊断主要依靠影像学检查，MRI 是脑膜瘤影像学诊断的标准方式。对不能行MRI 检查的患者，可使用对比增强电子计算机断层摄影（computer tomography，CT）。

世界卫生组织（world health organization，WHO）根据脑膜瘤的病理特征将脑膜瘤分为三级：一级包括脑膜细胞内皮型、纤维型、过渡型、砂砾型、血管瘤型、微囊型、分泌型、富于淋巴浆细胞型及化生型，属于良性肿瘤；二级包括非典型、透明细胞型和脊索样型；三级包括横纹肌样、乳头状、间变性脑膜瘤。一级脑膜瘤术后不容易复发，预后良好。二级和三级脑膜瘤侵袭性强，复发率高，预后差。

2.1　文献复习

复习相关文献，有些脑膜瘤患者却出现了与上述表现不一样的非典型症状，如急性脑出血、偏侧帕金森综合征、认知障碍和感音神经性耳聋。Frič等在2016 年报道的1 例以急性脑出血为首发表现的左侧蝶骨嵴脑膜瘤患者，其分析患者以脑出血为首发症状的原因：①肿瘤梗死伴继发性出血；②肿瘤直接侵犯一条大脑中动脉；③皮质桥静脉的机械拉伸和变形而破裂；④组胺相关血管扩张或静脉窦阻塞引起的静脉高血压。

Shah 等在2004 年报道的1 例以偏侧帕金森综合征为首发表现的右侧蝶骨嵴脑膜瘤患者，其分析原患者以偏侧帕金森综合征为首发症状的原因：①肿瘤对基底节的直接机械压迫和扭转；②小脑幕疝造成的中脑压迫，这种疝可能导致经由大脑后动脉流向基底节的血流受损，导致丘脑底核缺血。

Rahul 等在2016 年报道的1 例以认知障碍为首发表现的左侧蝶骨嵴脑膜瘤患者，其分析患者以认知障碍为首发症状的原因为：肿瘤的占位效应，导致额叶受压，而出现额叶受损相关精神症状。Toro 等在2020 年报道的1 例以感音神经性耳聋为首发表现的左侧蝶骨嵴脑膜瘤患者，其分析患者以感音神经性耳聋为首发症状的原因为肿瘤已侵犯至内耳道，并包裹了左侧的听神经。

可以发现，上诉非典型症状脑膜瘤均来源于蝶骨嵴，而蝶骨嵴脑膜瘤最常见的临床表现：①向外侧生长侵犯颞叶，引起癫痫发作；②内侧生长导致视神经受压，出现视力下降或类似海绵窦综合征，眼静脉受压表现为眼球突出；③向前颅窝生长会出现精神症状和嗅觉症状。

抑郁症、记忆力减退和狂躁是颅内肿瘤最常见的三种精神症状，颅内某些肿瘤有时可能导致认知障碍，部分脑膜瘤患者及低级别胶质瘤患者执行功能会受到影响，超过90%的脑肿瘤患者至少在一个认知领域表现出损伤，最常见的障碍是执行功能领域，执行功能受损可导致：认知灵活性、利用反馈、按时间先后对事件排序、对动作的监控、计划、概念形成、抽象思维、决策等方面的困难；其次是记忆和注意力障碍，记忆和注意力障碍可导致记忆下降、不能集中注意力，表现为专注于某一事物的能力下降。但认知障碍通常为次要表现，而以认知障碍为首发症状的脑膜瘤鲜有报道。

2.2　分析该病例发生认知障碍原因

根据以往报道并结合本病例特点，分析本病例并无脑膜瘤特有临床症状而是以认知障碍为主要症状的原因如下。

其一，局部颅内静脉回流受阻及脑水肿可导致认知障碍的发生，该病例术前MRI+MRV 未提示脑水肿及静脉回流受阻，且术中也未见明显颅内静脉受压，所以脑水肿和静脉回流受阻并不是形成认知障碍的原因。

其二，分析其病理结果：S-100 是中枢神经特异性的一种抗原，S-100 阳性一般提示可能存在脑部损伤，也可能提示存在神经系统肿瘤，肿瘤细胞可破坏神经组织，进而导致S-100 阳性；CD34 分子是高度糖基化的I 型跨膜糖蛋白，CD34 阳性提示存在慢性炎症；S-100、CD34 阳性说明蝶骨嵴脑膜瘤导致了脑组织损伤和慢性炎症，而脑损伤和炎症正是认知障碍发生的因素，所以这有可能是导致认知障碍的原因；Vimentin、EMA、PR、SSTR2（+）等与认知障碍的发生并无关系。

其三，脑白质受损、海马受损、额叶受压等与认知障碍的发生有关，是目前广泛认同的观点，那么结合本病例DTI、MRI 分析可见：①肿瘤周围神经纤维被推挤受压（图2I），间接可导致脑白质受损；②肿瘤侧海马区域明显受压（图2J、K），且海马未见明显显现；③左侧额叶明显受压（图2L）。所以当脑膜瘤发生在蝶骨嵴并累及额叶时，肿瘤产生的占位效应，导致局部脑白质受损、同侧海马及额叶受压等是认知障碍发生的原因。

2.3　该病例发生认知障碍可能原因

所以本病例蝶骨嵴脑膜瘤出现认知障碍的可能原因：① S-100 阳性提示的肿瘤导致脑组织损伤；② CD34 阳性提示的肿瘤分泌的某些物质，导致慢性炎症；③蝶骨嵴脑膜瘤产生的占位效应，导致局部脑白质受损、同侧海马及额叶受压。

3.总结

总之，以认知障碍为首发症状的脑膜瘤很可能被误诊、漏诊，值得提醒临床医生的是，当一个没有精神病史的人出现缓慢而渐进的心理变化时，可以考虑器质性原因。在初发认知障碍时，并未得到明确诊断之前应该仔细评估，因为原发性颅内脑膜瘤可能不会产生容易发现的特定临床表现。该病例在手术切除肿瘤后，认知状况得到了客观改善，即术前MMSE 评分15 分，术后MMSE 评分21 分，在各维度都有所提高。

更进一步说明，蝶骨嵴脑膜瘤导致了认知功能障碍，所以在认知障碍的早期阶段，有一些特征表明可能存在严重的神经系统器质性疾病，应根据这些特征进行神经影像学检查，这些特征包括：既往没有精神疾病病史、既往没有出现认知障碍以及缓慢进行的心理变化，以上这些都增加了诊断脑膜瘤的可能性。

另外，蝶骨嵴脑膜瘤的临床表现可能千变万化，有时不会表现出特征性的临床表现，这不仅增加了诊断蝶骨嵴脑膜瘤的难度，也提醒临床医生要早期快速识别这些非特征性表现，包括缓慢渐进性的认知障碍、急性脑出血、偏侧帕金森综合征和感音神经性耳聋等。这将大大提高蝶骨嵴脑膜瘤诊断率，达到早发现早治疗，从而提高非典型症状脑膜瘤患者预后。本文不足之处在于术后未能定期对患者进行MMSE量表评估，无法确认该患者后期认知状态改善情况。

来源：尹泽凡,李梦珠,范明波,潘起航,陈振寰,陈卓颖,李俊.以认知障碍为首发症状蝶骨嵴脑膜瘤1例并文献复习[J].中国医药科学,2023,13(06):193-196.