作者：叶赐君，林志远，杨永刚，彭三鑫，陈丽结，刘艳玲，中山大学肿瘤防治中心手术麻醉科

食管癌作为我国常见恶性肿瘤，每年新发人数约占全球新发总数的50%，给患者生命安全带来严重威胁。外科手术是当前治疗早、中期可切除食管癌的主要手段，可有效阻止疾病进展，延长患者生存时间。肾癌对放化疗的敏感性不高，其治疗以手术为主，且晚期肾癌多以根治性肾切除手术为主但不能保肾，目前随着晚期肾癌人数逐年下降，肾癌早期检出率上升，肾部分切除术越来越多地应用于早期肾癌治疗中。

研究表明，肾部分切除术与根治性肾切除术在治疗cT1 期肾癌中的安全性相当，而保留具有功能的肾单位对降低术后慢性肾病及心血管疾病发生风险具有重要意义。在患者能够耐受的前提下，采用机器人完成联合脏器切除手术是一种安全、高效的外科治疗技术。

然而国内达芬奇机器人手术系统自2008 年获得国家食品药品监督管理总局的注册批准后，至今十余年内尚未有达芬奇机器人辅助完成食管癌三切口根治术联合右肾部分切除术的病例报道，也缺乏相应的手术配合经验。我院自2016 年开始开展达芬奇机器人辅助手术，并于2021年8月为1例多脏器肿瘤患者成功实施达芬奇机器人辅助食管癌三切口根治术联合右肾部分切除术，现将手术配合要点报道如下。

1.临床资料

患者男性，36 岁，身高170 cm，体重80 kg，查体无特殊，一般情况良好。胃镜检查结果显示：距门齿约32～39 cm 食管后壁见隆起型肿物，上级呈条状瘢痕样改变，局部管壁僵硬，管腔狭窄，活检示食管中至低分化鳞状细胞癌。计算机断层扫描（computed tomography, CT）结果显示：右肾见一结节，大小约34 mm×26 mm，边界清楚，密度不均匀，考虑肾癌，未取活检，病理分型未知。

该患者择期行达芬奇机器人辅助下食管癌三切口根治术联合右肾部分切除术。术程顺利，2处肿瘤均完成切除，手术整体用时（手术刀切皮到皮肤切口缝合完毕）337 min。术中手术护理配合精确、术式转换衔接迅速。术中使用充气式加温毯并实时监测患者鼻咽温度，未发生术中低体温，出血量约800 mL，血压短时间内出现小幅度波动，积极处理后平稳。术后患者未出现皮肤压力性损伤，送恢复室，生命体征平稳后拔除气管插管并安全返至重症监护室（intensive care unit, ICU）。

患者术后胸廓对称，胸壁静脉无曲张，双肺触觉语颤对称，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，肺功能康复良好，且未发生其他严重并发症。机器人手术切口创伤小，术后腹部留6个8 mm左右的小切口，胸部留3个1 cm切口和1 个4 cm 切口，利于患者快速康复。患者住院时间12 d，同期手术减少了重复住院的次数。术后定期复查，至今未见明确复发征象。

2.护理

2.1 术前准备要点

本例患者合并食管癌和肾癌，需多学科协作实行达芬奇机器人辅助下食管癌三切口根治术联合右肾部分切除术，依托于我院多学科协作诊疗（multi disciplinary treatment, MDT）手术会诊制度，手术室专科护士作为手术团队的重要一员，参与术前患者MDT会诊，加强医护沟通。

本病例食管癌三切口手术需要左侧90°侧卧位和头高脚低平卧位2 种体位，加上右肾部分切除手术中的左侧60°侧卧位，共需要3 种手术体位，这增加了患者全身麻醉状态下转换体位的环节。所以根据达芬奇机器人的对接方式，巡回护士在MDT 会诊中提出先行右肾部分切除手术，再行食管癌三切口手术，以减少设备转移的次数和时间，从而加快手术进度的建议，被予以采纳。此外，巡回护士根据手术顺序，合理布局达芬奇患者手推车、视频图像车、医生操控台、手术床、无菌器械台和无菌用物放置车，方便术中各类设备的转移。

2.2 心理护理

住院期间患者因合并2 个部位肿瘤，且对陌生的环境及手术方式的不了解，容易产生紧张、焦虑、恐惧等心理问题。在术前访视时，巡回护士应主动向患者介绍手术室的环境、进入手术室后需要配合的事项、手术相关体位等，还可以重点介绍有关达芬奇机器人手术的优越性和安全性，用通俗易懂的语言解答患者疑惑，逐渐缓解其紧张、焦虑、恐惧心理，增进医患、护患之间的信任。

2.3 达芬奇机器人手术设备器械管理要点

2.3.1 达芬奇机器人手术系统的管理。达芬奇机器人手术系统由医生控制台、视频图像车、患者手推车3部分组成，且均需16 A 的三孔电源插座，故应在达芬奇机器人手术设备相应位置安装16 A 的三孔电源插座。患者手推车需维持24 h 持续交流电源，保证充足电量。术中达芬奇机器人手术系统3 台机器联动，开机后需避免断电，故应在插头处二次固定好插头，避免误碰断电，中断手术进程。

达芬奇机器人手术系统3 台机器间的连接线和电源线用束线管统一整理好并做好标识，有条件时可以藏在墙内线管内或固定在靠墙处，避免踩踏碾压和误碰。因视频图像车只有一个显示器，可将视频图像通过数据线连接手术一体化系统，投射在更多手术屏幕上，方便医护及时观看手术，精准配合。

2.3.2 达芬奇机器人手臂器械的管理。达芬奇机器人手臂器械长度长，灭菌后不易保管，我院按照单病种和主刀操作习惯相结合的模式，把手臂器械分别打包成12 个个性化的手臂器械包，易于保管和使用。但是达芬奇机器人手臂器械一般只有10次使用寿命，需及时查看器械使用次数，在器械报废后及时补充新的手臂器械，确保术中手臂器械的正常使用。

2.3.3 达芬奇机器人设备移动的管理。达芬奇机器人辅助下食管癌三切口根治术联合右肾部分切除术因术中需要3 种手术体位，不同体位之间需要重新消毒铺巾，同时达芬奇机器人手术系统的患者手推车和患者手术床也要相应调整位置。在实施食管癌三切口根治术更换手术体位期间，患者手推车撤机待机时，需用无菌大夹单铺盖患者手推车的无菌器械臂，避免污染，待下一部分手术摆好体位、打好穿刺器时需重新对接。为此，合理的空间布局能够最大程度地减少设备的移动频次和时间，并能在最优路径下进行患者手推车机械臂和穿刺孔的对接，缩短移动设备的时间，从而减少手术等待时间。

在手术期间，达芬奇机器人患者手推车的位置是固定的，需按手术要求调整手术间的手术床、麻醉集成吊塔、视频图像车和无菌操作台的位置。术中设备及线路较多且患者管道与麻醉集成吊塔相连，术中调整设备位置困难。

我院在设备管理方面聘请了有相关设备管理经验的工程师辅助医生、麻醉师和护士调整各设备的位置，具体分工为：手术室工程师2 人负责麻醉集成吊塔和其他设备的移动、麻醉师负责气管插管和颈部深静脉通路等管道线路、医生负责保护患者和患者的引流管、护士负责调整手术床的方向和位置，各司其职、分工合作，统一按照提前准备的设备转移方案，听麻醉师的指令行动，既能保证患者安全，又能加快手术设备转移速度，从而缩短手术进程。

2.4 术中手术室空间布局管理

首先，在实施经腹右肾部分切除手术期间，手术床的长线与患者手推车呈垂直分布，以手术床为中心，将麻醉集成吊塔置于手术床头侧左上方，将视频图像车置于手术床脚侧右上方，器械护士无菌操作区域位于手术床脚侧左下方，患者手推车从手术床的右侧靠近腰部位置斜45°进入。

然后，在食管癌三切口实施经右胸切除部分食管期间，手术间的设备按照经腹右肾部分切除手术的布局，只需调整患者手推车从手术床的右侧靠近胸部位置垂直90°进入即可，减少设备转移的时间和次数。

最后，在食管癌三切口实施经腹制作管状胃期间，再次调整手术间的布局，手术床的长线与患者手推车呈一条直线分布，以手术床为中心，将麻醉集成吊塔置于手术床头侧左下方，将视频图像车置于手术床头侧右上方，器械护士无菌操作区域位于手术床脚侧右下方，患者手推车由患者的头侧进入。

2.5 器械护士术中用物管理要点

本病例中，肾肿瘤和食管部的肿瘤属于双原发肿瘤，食管部肿瘤病理提示为癌，但肾肿瘤未取活检，还不能确诊为癌。故实施两个不同部位手术时，所有的手术器械均需按照无接触隔离技术要求使用，不可混用，肾部分切除术后的手术器械包括机器人器械手臂需全部进行更换。

本例手术需要用到的2 个独立手臂器械包为食管手术器械包和肾手术器械包，食管手术器械包包内含机器人超声刀、双极窗钳、单极电凝钩、单极热剪；肾手术器械包包内含双极窗钳、单极热剪、心包抓钳、大号针持。如主刀医生有特殊需求再在术中按需补充。目前，达芬奇机器人手术费昂贵，我院实行单病种打包收费，操作简便，易于管理核对。

术中器械护士要熟练掌握机器人手臂器械的使用方法和简易故障排除，配合手术医生顺利完成手术。术中及时用无菌注射用水清洁手臂器械，避免手臂器械被焦痂污染，影响正常功能的使用。同时，本例患者手术难度高、出血风险大，依托于我科无菌房的急救物品管理，为各科室准备相应的急救箱和紧急开胸、开腹器械，以便术中需中转开放时能够及时取用，器械护士应提前准备急救物品，分类放置，做到用时即有，精准配合。

2.6巡回护士术中体位、体温管理要点

患者体重80 kg，体质指数（body mass index, BMI）27.7 kg/m2，属于超重，患者BMI高且预估手术时间长和出血风险大是压力性损伤形成的重要风险因素，故应做好压力性损伤的预防。在经腹右肾部分切除手术时，摆左侧60°侧卧位，在背侧卷好沙袋固定，用3 M敷料贴及布胶布分别固定在患者乳头及大转子处，膝盖上下10 cm用绑脚带加强固定，保持躯干稳定性。摆泌尿科侧卧位时，患者乳头及大转子处用布胶布固定的方法优于使用挡板，其既能降低压力性损伤的风险，又能最大限度地减少挡板对机器人手臂器械的干扰。

在食管癌三切口实施经右胸切除部分食管期间，摆左侧90°侧卧位，重点做好保护性约束和预防压力性损伤的发生，在患者背侧和腹侧卷沙袋固定，在臀部和髂前上棘安置侧挡板，增加躯干稳定性。同时在侧挡板和皮肤之间添加软垫和防压疮敷料等缓冲材料，预防术中压力性损伤的发生。

患者此次手术需摆2 次侧卧位，侧卧位时躯体与手术床接触的面积明显减少，但膝部、臀部和面部成为接触点，受压部位相对集中，长期保持一个体位时，组织缺氧程度明显增加，易诱发术中压力性损伤，因此应特别注意侧卧位时压力性损伤的发生。在食管癌三切口实施经腹制作管状胃期间，患者手推车位于患者头侧，与普通腹腔镜手术不同的是巡回护士要着重保护患者头部，在医生对接穿刺套管的过程中注意观察和沟通，及时调整患者手推车的位置，避免患者手推车中心立柱压伤患者头部，并要在头面部加盖厚棉垫或软垫等缓冲物，防止意外发生。

此外，手术整体用时（手术刀切皮到皮肤切口缝合完毕）长达337 min，手术野暴露范围广，术中应实时监测患者鼻咽温度，掌握术中体温变化，及时采取有效的保温措施；可预防性使用充气式加温毯，术中冲洗液提前用温箱进行加温至37.2 ℃，防止术中低体温的发生。

3.讨论

在近十余年内，达芬奇机器人辅助下食管癌三切口根治术联合右肾部分切除术尚未有相关护理病例报道。在术前准备时，术前提前加强医护沟通，参与术前MDT 会诊，了解手术顺序和手术难点，提前准备，合理布局手术室间的设备，如：手术床、无菌台、无菌用物放置车和达芬奇设备等，方便术中各类设备的转移。

在心理护理上，患者因合并2 部位肿瘤，容易对自身疾病和未知的手术出现紧张、焦虑、恐惧等心理问题，因此重视对患者术前心理护理极其重要，这直接关系到患者术后对待生活和疾病的态度。良好的心理建设利于患者积极配合治疗，重建对美好生活的追求和希望。此外，要注意检查维护达芬奇机器人设备和手臂器械，确保达芬奇机器人系统正常运行。

器械护士在术中严格按照无接触隔离技术要求使用手术器械，不可混用；同时因手术难度高，出血风险大，器械护士应提前准备急救物品，以便急救时及时使用。在术中体温、体位管理上，联合脏器手术较单一脏器手术用时长，发生术中低体温、压力性损伤的风险大，应加强术中体温、体位管理，预防性使用充气式体外加温毯和防压疮敷料等。

综上所述，达芬奇机器人辅助下食管癌三切口根治术联合右肾部分切除术的护理配合难度大，做好护理规划、熟练护理配合是手术成功的保障。

来源：叶赐君,林志远,杨永刚等.达芬奇机器人辅助下食管癌三切口根治术联合右肾部分切除术治疗1例多脏器肿瘤患者的手术护理配合体会[J].临床医学研究与实践,2023,8(25):5-8.