作者：路　攀，乔明静，陈雁南，李嘉恒等，郑州大学第三附属医院

１　病历摘要

患儿，１０岁，因再生障碍性贫血５年，要求在骨髓移植前行卵巢组织冻存于２０２３年５月６日入郑州大学第三附属医院住院治疗。５年前因发热于外院就诊，查血常规提示白细胞、红细胞及血小板计数均降低，血小板计数降低严重，后诊断为再生障碍性贫血，给予环孢素胶囊和艾曲波帕片及补血药物对症治疗，并于外院定期复查。近１年来血小板计数下降明显，２月前先后２次输注血小板改善不明显。现因血小板计数反复明显降低，拟行骨髓移植。患儿家属要求骨髓破坏前行卵巢组织冻存。患儿家族史和既往史无特殊，未初潮。

入院查体：Ｔ３６.２℃，Ｐ１１０／ｍｉｎ，Ｒ２１／ｍｉｎ，ＢＰ１００／６８ｍｍＨｇ，身高１４０ｃｍ，体质量３０ｋｇ。全身皮肤黏膜未见明显出血点。子宫双侧附件彩超检查结果提示：右侧卵巢１９ｍｍ×１０ｍｍ大小，内可及范围约８ｍｍ×４ｍｍ的无回声，内透声佳；左侧卵巢２０ｍｍ×８ｍｍ大小，内可及范围约８ｍｍ×６ｍｍ的无回声，内透声佳。肝、胆、胰、脾彩超检查结果提示：肝切面形态正常，包膜光滑，轮廓清晰，肝实质回声均匀，管道结构显示清晰，上缘达第６肋间，下缘于肋缘下５２ｍｍ，门静脉内径宽约６.８ｍｍ，肝大。心电图、心脏彩超、泌尿系彩超等检查未见明显异常。血常规检查示：白细胞计数２.１９×１０９／Ｌ，中性粒细胞百分比２０.２％，血红蛋白７５.００ｇ／Ｌ，血小板计数２０.００×１０９／Ｌ。血凝分析结果示：凝血酶时间１９.８秒，活化部分凝血活酶时间２６.９秒，纤维蛋白原２.３７ｇ／Ｌ。性激素六项检查结果示：黄体生成素４.１８Ｕ／Ｌ，卵泡刺激素４.８２Ｕ／Ｌ，垂体催乳素３３５ｍＵ／Ｌ，睾酮＜０.０９ｎｍｏｌ／Ｌ，雌二醇１３９ｐｍｏｌ／Ｌ，孕酮０.６５ｎｍｏｌ／Ｌ。皮质醇１２１ｎｍｏｌ／Ｌ，抗苗勒管激素６.１８ｐｍｏｌ／Ｌ。肝脏、肾脏和甲状腺功能检查等未见明显异常。

入院当天抽血后发现患儿右肘窝抽血处周围可见散在出血点，给予白眉蛇毒血凝酶及酚磺乙胺静脉滴注止血，并给予输注同型血小板１个治疗量。入院后２天复查血常规结果示：白细胞计数１.９７×１０９／Ｌ，中性粒细胞百分比２９.７％，血红蛋白７６.００ｇ／Ｌ，血小板计数９１.００×１０９／Ｌ。入院后３天复查血常规结果示：白细胞计数２.７７×１０９／Ｌ，中性粒细胞百分比４６.１％，血红蛋白７４.００ｇ／Ｌ，血小板计数７９.００×１０９／Ｌ。患儿家属诉既往输血小板治疗可维持约１０天。

２　讨　论

路攀（妇科住院医师）：患儿１０岁，发现并积极治疗再生障碍性贫血５年，近１年药物保守治疗效果欠佳。外院考虑患儿病情进展为重型再生障碍性贫血，一线药物治疗效果不好，建议行造血干细胞移植。因移植前要使用大量化疗药物或放疗，对患儿卵巢功能破坏极大，可考虑为患儿行生育力保存。如何选择适当的手术时间、合适的生育力保存方式、合适的术式及围手术期需注意情况，特提请讨论。

乔明静（妇科主治医师）：拟行造血干细胞移植，因移植前的清髓处理需使用大剂量的化疗药物或者放疗。化疗药物主要为烷化剂，对卵巢功能影响较大。放疗也对卵巢生殖细胞影响极大。无论哪种方式，均会对卵巢造成毁灭性打击。患儿现病情不平稳，建议尽快行造血干细胞移植，因此尽快实施卵巢组织冻存刻不容缓。患儿为再生障碍性贫血，症状以血小板计数降低及贫血为主。血小板计数降低主要引起出血倾向，其中最危险的是颅内出血，其次是实施手术时麻醉插管引起的呼吸道出血及术中切除卵巢时的出血。术前患儿采集血液样本处已经出现散在出血点，给予止血药物、静脉输注血小板后好转，目前血小板计数７９.００×１０９／Ｌ，符合手术条件。围手术期应注意血小板水平，积极使用止血药物，术中注意血管的处理，减少术中出血的同时注意保护卵巢组织。建议通过单孔腹腔镜手术，切口小，出血风险小，同时卵巢组织易取出，且术后切口美观。

李嘉恒（生殖医学科副主任医师）：随着医学的进步和肿瘤学的发展，很多恶性肿瘤的长期生存率得到了很大的提高，但是化疗、放疗对女性生育力的损伤却是无法逆转的，对于肿瘤性疾病，放疗、化疗、手术辅助放化疗都可能会导致卵巢功能早期衰退。而人卵母细胞对放疗极其敏感，小于２Ｇｙ的放疗剂量就可导致５０％人卵母细胞损伤，５～１０Ｇｙ的放疗剂量即可导致卵巢功能彻底衰退。血液系统肿瘤较常用的烷化剂、蒽环类的细胞毒性药物对卵巢功能也有很大影响，因此造血干细胞移植前的骨髓预处理可能导致７０％～１００％患者的卵巢功能衰退。

女性生育力保护发展至目前，主要方法包括：胚胎冻存、卵母细胞冻存、卵巢组织冻存、药物抑制卵巢的卵泡发育、卵巢移位手术等。胚胎冻存发展时间最久，但目前我国政策仅适用于已婚人员，且其需要供体精子。对于良性疾病、延迟生育的女性生育力保护最常用措施是卵子冻存，其前提条件是患者为青春期后的育龄期女性，且取卵前需超促排卵，时间需要１０～１２天。卵巢组织冻存技术在我国虽然发展时间较短，但目前已有回移体内并成功妊娠的案例１３０多例。关于卵巢组织冻存目前较统一的筛选标准为：①年龄小于３５岁且卵巢储备功能较好；②肿瘤患者需排除卵巢恶性肿瘤或肿瘤转移；③原发病预后较好；④由原发病及其治疗导致的卵巢早衰发生风险高；⑤能够耐受腹腔镜或开腹卵巢组织活检手术；⑥距放化疗开始至少３天；⑦患者本人或其监护人的知情同意。卵巢组织冻存的最佳适应证是青春期前患者，放化疗无法延迟的患者以及患有激素敏感性肿瘤的患者。该患儿１０岁，月经初潮未至，卵巢组织冻存成为其生育力保护的唯一选择。

赵雪莲（儿科主任医师）：患儿５岁时诊断为再生障碍性贫血，经评估给予一线治疗方案即免疫抑制联合促血小板生成素受体激动剂（环孢素胶囊＋艾曲波帕片），且初期反应良好，病情控制较稳定。近１年，病情较前加重，考虑为重型再生障碍性贫血。根据《再生障碍性贫血的诊断与治疗中国指南》，重型再生障碍性贫血一经确诊应尽早启动治疗，对于年龄≤４０岁且有人类白细胞抗原（ＨＬＡ）相合同胞供者的重型再生障碍性贫血患者，如无活动性感染和出血，首选ＨＬＡ相合同胞供者造血干细胞移植。对于免疫抑制治疗无效的年轻重型再生障碍性贫血患者可采用ＨＬＡ相合无关供者造血干细胞移植或单倍体造血干细胞移植。考虑该患儿为免疫抑制治疗无效的年轻重型再生障碍性贫血，可考虑造血干细胞移植。因此，患儿行造血干细胞移植是符合指征的。

患儿静脉输注血小板后好转，但血小板代谢并不稳定，建议与患儿家属沟通，备１个治疗量的血小板。建议手术当天，术前再次复查血常规，如血小板计数较低，甚至低于２０.００×１０９／Ｌ，应再次给与输注血小板。

陈雁南（妇科主任医师）：关于卵巢组织的取材，目前通常采用腹腔镜技术，同意乔明静医生意见，通过单孔腹腔镜手术。为术中避免使用能量器械，最大程度地避免卵巢热损伤，使用冷刀，对于卵巢血管的封闭建议使用血管夹。成年人最好选取一侧或双侧卵巢体积的１／２以上，尽量保持所取卵巢组织的完整性，并一经取出立即放入无菌转移液，使用专用转运箱，低温转运，转运时间不超过２４小时。但患儿年龄小，未初潮，卵巢体积小，可以考虑行一侧或双侧卵巢切除。虽然切除双侧卵巢，获得冷冻卵巢组织片会更多。但无论切除单侧或双侧卵巢，将来都存在卵巢回移问题。目前卵巢回移时机比较确切，但卵巢回移成功率仍不稳定。目前回移后大约９４％的患者卵巢内分泌功能可恢复至正常，妊娠率约５０％，活产率约４０％。

另外患儿有贫血，入院第２天血常规检查结果示血红蛋白７６.００ｇ／Ｌ，建议术前输注悬浮红细胞，纠正贫血，增加手术缺氧耐受，减少出血后风险；同时患儿白细胞计数１.９７×１０９／Ｌ，中性粒细胞百分比２９.７％，术前及术后应注意使用抗菌药物预防感染。

任琛琛（妇科主任医师）：对于卵巢组织的回移时机一般为原发病缓解，患者出现潮热、出汗等卵巢功能衰退的绝经相关症状，血卵泡刺激素≥２４Ｕ／Ｌ，抗苗勒管激素＜７.１４ｐｍｏｌ／Ｌ，移植部位一般选择原位移植，即原有卵巢或相应部位腹膜处。移植后定期监测卵泡刺激素、促黄体生成素、雌二醇、孕酮等，观察月经恢复情况，超声监测卵泡发育情况。一般移植后３～６个月卵巢组织功能即可恢复。但是，本例患儿年龄较小，未初潮，建议卵巢组织的回移时机应为原发病缓解后，可考虑回移。回移前应排除卵巢组织片中有肿瘤细胞。如回移成功，可使患儿自行顺利进入青春期，无需服用激素类药物，甚至可解决生育问题。一般卵巢组织片维持约５年左右，可视情况进行再次回移。

患儿１０岁，５年前诊断为再生障碍性贫血，药物治疗达到部分缓解。近１年药物治疗效果欠佳，并进展为重型再生障碍性贫血，经血液科医师评估后建议行造血干细胞移植，符合造血干细胞移植适应证。造血干细胞移植是通过大剂量放疗或化疗，清除体内的肿瘤细胞、异常克隆细胞，同时摧毁受者的免疫系统，实用妇产科杂志２０２４年２月第４０卷第２期　ＪｏｕｒｎａｌｏｆＰｒａｃｔｉｃａｌＯｂｓｔｅｔｒｉｃｓａｎｄＧｙｎｅｃｏｌｏｇｙ２０２４Ｆｅｂ．Ｖｏｌ.４０，Ｎｏ.２减少或消除受者对供者造血干细胞的排斥反应，然后再回输自身（自体）或他人（异基因）的造血干细胞，重建正常造血和免疫功能的一种肿瘤治疗手段。环磷酰胺、白消安、美法仑等烷化剂类化疗药是造血干细胞清髓预处理最常用的药物，而这些药物属于性腺毒性高风险类化疗药物，是对卵巢功能损伤最明显的一类化疗药。这类化疗药不仅损伤分裂活跃的细胞，如成熟期卵泡与颗粒细胞，还可以激活更多的始基卵泡，加速卵泡池的耗竭，从而导致早发性卵巢功能不全即卵巢早衰。研究发现，每２Ｇｙ的腹部盆腔放疗剂量可导致超过５０％的卵子死亡，而造血干细胞移植清髓预处理方案的全身照射剂量高达１２Ｇｙ，对卵巢更是一个毁灭性的打击。卵巢功能的衰退会造成育龄期女性生育力明显降低甚至丧失，对其心理健康、生活质量及性功能也有严重影响，也会增加慢性病的提早出现，增加早死的风险，然而目前尚无有效的治疗方法可以逆转卵巢功能早期衰退。因此对于拟行造血干细胞移植的患者，需要积极保护其生育力。本例患者仅１０岁，尚未进入青春期，只能通过卵巢组织冻存技术进行生育力保护。根据卵巢组织冻存对卵巢组织取材的要求，结合患儿为再生障碍性贫血患者，三系（即白细胞、红细胞及血小板计数）减少，术前应输注悬浮红细胞纠正贫血，手术时可采用单孔腹腔镜技术，减少该患儿切口的出血，减少腹部创伤，利于卵巢组织取出，切口美观。术中注意避免使用单双极等能量器械，对于卵巢悬韧带及卵巢固有韧带等富含血管的地方可使用血管夹夹闭血管后，超声刀切断，既可以最大程度地保护卵巢，又可以最大程度地降低患儿出血风险。因患儿白细胞较低，围术期应注意预防感染。

３　后　记

入院后３天给予患儿静脉输注同型悬浮红细胞２个单位纠正贫血，入院后４天复查血常规结果示：白细胞计数２.０２×１０９／Ｌ，中性粒细胞百分比３７.６％，血红蛋白１０７.００ｇ／Ｌ，血小板计数７５.００×１０９／Ｌ。于当日在全身麻醉下行单孔腹腔镜下右侧卵巢切除术。术中见：幼稚子宫，质软，形态正常，表面未见明显肌瘤样凸起，右侧输卵管迂曲，双侧卵巢体积小，左侧卵巢和输卵管未见明显异常。经生殖科医生评估后，使用结扎血管夹２个，夹闭右侧卵巢悬韧带及固有韧带，使用超声刀切断右侧卵巢悬韧带、右侧卵巢固有韧带及右侧输卵管系膜，将术中切除的右侧卵巢组织由脐孔处完整取出，立即后交由生殖中心医生转运并进行卵巢组织冻存。手术顺利，术中出血２ｍｌ。术后给予头孢曲松预防感染，静脉滴注白眉蛇毒血凝酶及酚磺乙胺止血。本院生殖中心测量切除的右侧卵巢大小约为２.０ｃｍ×１.０ｃｍ，最终冷冻卵巢组织４片，并在髓质碎片中获得１２枚未成熟卵子，一并冷冻。术后第２天患儿复查血常规结果示：白细胞计数２.０１×１０９／Ｌ，血红蛋白１０２.００ｇ／Ｌ，血小板计数８０.００×１０９／Ｌ。术后第３天复查血常规结果示：白细胞计数１.９７×１０９／Ｌ，血红蛋白１０８.００ｇ／Ｌ，血小板计数６０.００×１０９／Ｌ。查看患儿腹部切口愈合好，无明显红肿及渗血，皮下及切口周围未见明显渗血及散在出血点，于术后４天出院，出院诊断：再生障碍性贫血。患儿术后恢复良好，已于２０２３年８月在外院行骨髓移植术。

参考文献略。

来源：路攀,乔明静,陈雁南,等.再生障碍性贫血患儿骨髓移植前行卵巢冻存的病案讨论[J].实用妇产科杂志,2024,40(02):103-105.