作者：黄思念，李铁坤，姚俊霞，朱 婷等，复旦大学附属中山医院青浦分院病理科，南京金域医学检验所

患者女性，６６岁，因尿中泡沫增多 １０余年入院。入院后血压 １６１／７２ｍｍＨｇ。实验室检查：血红蛋白 １１８ｇ／Ｌ，血肌酐 ７８μｍｏｌ／Ｌ，尿素氮 ８３ｍｍｏｌ／Ｌ，白蛋白 ３６ｇ／Ｌ；尿蛋白定量 １５９９ｍｇ／２４ｈ，尿微量白蛋白 ５１０９ｍｇ／Ｌ，尿蛋白肌酐比１８０ｍｇ／ｇｃｒ，无血尿；血 ＩｇＧ２１３ｇ／Ｌ，ＩｇＡ４１７ｇ／Ｌ，ＩｇＭ和补体 Ｃ３、Ｃ４正常；抗 ＲＯ５２抗体（＋），抗 ＳＳＡ抗体（＋），抗核抗体（＋），均质型１∶３２０，抗 ＳＳＢ、Ｓｍ、肾小球基膜抗体均（－）；血糖、血脂、肝功能均正常。

病理检查 镜检：（肾穿刺）１７个肾小球，镜下见肾小球 系膜细胞轻 －中度增生，伴系膜基质轻 －中度增多，节段毛 细血管袢不规则增厚，ＰＡＳＭ染色示节段毛细血管袢基膜空 泡变性、毛糙（图 １），少量肾小管萎缩，间质纤维组织轻度增 生（约 １５％），部分肾细动脉玻璃样变性，管腔狭窄。免疫荧 光：ＩｇＧ（）、ＩｇＧ１（＋），呈不规则基膜沉积（图 ２），ＩｇＭ （），呈弥漫系膜区颗粒状沉积，ＩｇＡ、Ｃ３、Ｃ１ｑ、Ｋａｐｐａ均

（±），Ｌａｍｂｄａ（＋），Ｃ４、ＦＮ、ＰＬＡ２Ｒ均（－）。电镜检查：察见１个肾小球，肾小球毛细血管袢开放尚好，节段袢基膜与系 膜脱离、呈扩张状，节段毛细血管袢内疏松层增宽，肾小球毛 细血管袢基膜均质性增厚，多处厚 ４００～８５０ｎｍ，最厚处约１１００ｎｍ；足细胞足突广泛融合，肾小球毛细血管袢基膜内 见 ３８～１９１ｎｍ（平均直径 １１４５ｎｍ）大小不等的微球体及微目管状膜性结构（图 ３、４）。节段肾小球系膜区可见电子致密物沉积、毛细血管袢基膜内偶见电子致密物沉积。唇腺活检病理：（下唇唇腺）镜下涎腺组织小叶结构存在，导管周围可见少量散在淋巴细胞和浆细胞浸润，浸润淋巴细胞数 ＞５０个／灶。

病理诊断：干燥综合征合并足细胞折叠性肾小球病

讨论 

１９９２年 ＰＩＧ首次被报道，目前全球合计报道 ３３例 ＰＩＧ，其中 ２７例来源于日本［１］。ＰＩＧ表现为足细胞整体内折进入肾小球基膜（ｇｌｏｍｅｒｕｌａｒｂａｓｅｍｅｎｔｍｅｍｂｒａｎｅ，ＧＢＭ），并伴 ＧＢＭ内微结构形成，２００８年日本肾病学会将这类形态学改变定义为 ＰＩＧ［２］。鉴于 ＰＩＧ诊断主要依靠形态学改变，特别是电镜改变，其为肾小球疾病的一种短暂形态学损伤，还是一个独立的疾病尚存在争议。目前，ＰＩＧ的病因和致病因素尚不清楚，临床表现多样化，需进一步分析。ＰＩＧ诊断标准：（１）光镜下 ＧＢＭ中出现非嗜银性空洞；（２）电镜下见 ＧＢＭ内有直径 ５０～１００ｎｍ的微球和（或）微管结构，可伴或不伴电子致密物［３］。本例在 ＰＡＳＭ染色切片下节段 ＧＢＭ中出现空泡，电镜显示 ＧＢＭ内见直径 ３８～１９１ｎｍ不等的微球体及微管状结构，ＧＢＭ内偶见电子致密物沉积，符合 ＰＩＧ的病理诊断标准。ＰＩＧ的临床病理特征具有异质性，其可能与自身免疫性疾病有关或无关，可伴或不伴免疫复合物沉积。首先，自身免疫性疾病中发生的补体途径过度激活，可能在 ＰＩＧ的发病机制中发挥重要作用［３］。本例为老年女性患者，与干燥综合征有关，尿蛋白定量达 １５９９ｍｇ／２４ｈ，无血尿，肾功能正常。

唇腺活检提示干燥综合征，自身抗体阳性，为自身免疫性疾病相关性 ＰＩＧ。其次，ＰＩＧ可能是许多不同疾病的共同组织病理学模式，ＰＩＧ的光镜特征可表现为膜性肾病（ｍｅｍｂｒａｎｏｕｓｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙ，ＭＮ）、局灶节段性肾小球硬化或微小病变性肾小球病变［４］。当免疫球蛋白阳性时，光镜下病变常被诊断为 ＭＮ；然而，这些病变在电镜下往往缺乏集中分布的电子致密物沉积［５］。本例 ＰＩＧ存在系膜区和 ＧＢＭ内的免疫复合物沉积，但与 ＭＮ相比，ＧＢＭ内的电子致密物数量极少，不足以诊断为 ＭＮ。鉴别诊断：ＰＩＧ的光镜下改变与 ＭＮ相似，本例患者光镜下节段 ＧＢＭ空泡变性，病理易做出 ＭＮ的初步诊断。免疫荧光染色显示免疫球蛋白集中在系膜区沉积；电镜结果显示 ＧＢＭ内见直径 ３８～１９１ｎｍ（平均 １１４５ｎｍ）的微球体及微管状结构，电镜结果不支持 ＭＮ的诊断。ＰＩＧＧＢＭ内微结构形成的病理机制及其与免疫球蛋白沉积的关系尚不清楚，可能与以下因素有关。（１）ＧＢＭ内微结构可能与足细胞对电子致密物沉积的损伤性反应有关。足细胞参与组成肾小球滤过屏障，电子致密物内的亚裂解Ｃ５ｂ９可引起足细胞的损伤性改变，发生细胞骨架的改变，足细胞内折进入 ＧＢＭ内［５］。（２）除了足细胞损伤外，足细胞基质的生物合成和降解之间失去平衡，导致足细胞退化，足细胞的细胞膜发生出芽形成尖端内折，形成微球或微管结构，并随之发生在 ＧＢＭ内的迁移［６］。（３）ＧＢＭ的发育异常可能促使 ＰＩＧ的发生。在电镜中通常能观察到新形成的分层 ＧＢＭ，这表明足细胞内折可能是随着新 ＧＢＭ分层的产生而产生［７］。此外，由于绝大多数 ＰＩＧ患者来自东亚，种族或遗传因素可能起一定作用［８］。ＰＩＧ是一类新的疾病实体，许多 ＰＩＧ与自身免疫性疾病有关，因此对蛋白尿和潜在自身免疫性疾病患者的肾活检进行仔细的电镜观察非常重要。详细准确的临床病理特征观察，有助于确定 ＰＩＧ的诊断标准和治疗管理指南。

参考文献略。

来源：黄思念,李铁坤,姚俊霞,等.干燥综合征合并足细胞折叠性肾小球病1例[J].临床与实验病理学杂志,2023,39(12):1533-1534.