作者：邹璐雯，葛明非，王天龙，首都医科大学宣武医院麻醉科

1.病例

患者 男，89岁，因“间断腰痛20年，双下肢无力2年，间歇性跛行1年”于2021年12月9日就诊于我院神经脊柱外科，诊断为腰椎管狭窄。现病史：患者2年前自觉双下肢无力, 无疼痛、麻木及皮温改变；1年前出现间歇性跛行，行走距离不足100米，不能上楼及久站，于我院行腰椎MRI，检查结果提示腰椎退行性变，椎体序列不齐，L1-S1椎间盘突出，L2-L5椎管狭窄，拟全身麻醉下行斜外侧入路腰椎椎体间融合术。

既往史：真性红细胞增多症20年，规律服用羟基脲，近2年间断出现血小板增多。频发室性早博2年，不规律服用倍他乐克。下肢静脉瓣功能不全，否认高血压、冠心病、糖尿病、食物、药物过敏史。吸烟30年，20支/d，已戒10年，无饮酒史，否认手术外伤史。入院查体：身高169 cm，体质量60 kg，HR 76次/min，BP 147 / 77 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），呼吸频率20次/min，SpO2 92%，体温36.6 ℃。

神志清晰，自主体位，查体配合。甲颏间距＞6 cm，颈部活动不受限，气管居中，张口度3横指，Mallampti分级1级，床旁屏气试验20 s（正常 > 30 s）。实验室与辅助检查：RBC正常（6.45 × 1012/L），Hb略高（188 g/L），PLT 升高（434 × 109 /L）。PT 略高（15.2 s），APTT略高（54.5 s），INR值1.19，D-二聚体略高（2.22 μg/mL），纤维蛋白原升高（7.08 g/L）。

pH 为7.42，PaCO2 为33.5 mmHg，PaO2 略降（61.8 mmHg），HCO3- 为21.2 mmol/L，BE 为-2.2 mmol/L，SpO2 略降（91.8%）。ECG：窦性心律，ST段改变，HR 76次/min。超声心动图提示主动脉瓣钙化伴狭窄（轻度）、二尖瓣钙化伴反流（轻度）、三尖瓣反流（轻度）、轻度肺动脉高压，LVEF 65%。胸部CT提示右肺中叶慢性炎症。肺功能检查提示阻塞性通气功能障碍（轻度）、换气功能正常，通气储备78%。双下肢静脉超声：右侧小腿肌间静脉血栓（完全型）。

颅内动脉 + 颈动脉超声提示颅内动脉未见明显异常、双侧颈动脉内-中膜不均增厚伴斑块（多发）、双侧锁骨下动脉斑块。多学科会诊讨论：

①内科：注意保暖，预防感染，低流量吸氧保持气道通畅，建议沙丁胺醇气雾剂备用；真性红细胞增多症病史且下肢静脉血栓，结合血管外科意见，围术期建议以低分子肝素抗凝治疗，注意监测凝血功能，注意出血及血栓情况；

②血管外科：注意血栓进展、脱落、肺栓塞风险；术前有行下腔静脉滤器植入指征，若病情允许给予抗凝治疗，低分子肝素每12 h 100 U/kg皮下注射，术前24 h停用，术后视病情尽早恢复抗凝治疗，同时注意出血风险；

③心内科：每年复查心脏超声，余无特殊处理。麻醉及手术：高龄患者，ASAⅢ级，纽约心脏病协会（New York Heart Association, NYHA）心功能Ⅱ级，活动耐量＜4 METs，严重衰弱（卧床，个人生活完全不能自理），屏气试验20 s，心肺储备降低。

术前凝血功能异常，围术期出血风险高，需注意出凝血管理及重要脏器功能保护。

①麻醉过程：患者术前24 h停用低分子肝素，其余药物正常服用。入室心电监护提示袖带无创BP 155 / 79 mmHg，HR 61次/min，SpO2 93%，可见偶发室性早博；面罩吸氧，开放一路 16 G静脉通路，局部麻醉下桡动脉穿刺置管，有创BP173 / 79 mmHg，并持续监测有创动脉BP。

②麻醉诱导：静脉注射依托咪酯6 mg、舒芬太尼15 μg、罗库溴铵60 mg；同时，静脉持续输注丙泊酚2 mg（/ kg·h），瑞芬太尼0.3 μg/（kg·min）、右美托咪定0.5 μg（/ kg·h）。待患者意识消失且肌松起效后可视喉镜下气管内插管行机械通气。③麻醉维持：静吸复合麻醉，持续脑电双频指数（bispectral index, BIS）监测。术中持续吸入0.4%～1%七氟醚，静脉丙泊酚1.5 ~ 3 mg（/ kg·h）、瑞芬太尼0.3 μg（/ kg·min）及右美托咪定0.2 μg（/ kg·h），维持BIS值40～60。

术中采用保护性肺通气策略，即吸入氧浓度50%，潮气量375 ml/次、12 次/min，呼气末正压（positive end expiratory pressure, PEEP） 6 cmH2O（1 cmH2O = 0.098 kPa）。麻醉开始后去甲肾上腺素0.02～0.05 μg（/ kg·min）持续泵注联合目标导向液体管理（脉压变异度，pulse pressure variation, PPV＜13%）维持BP波动 ≤（ 基础值 ± 20%）。术中间断频发室早，利多卡因1 mg/kg 间断推注后恢复窦性心律。

手术全程持续温毯及暖风机进行体温保护，维持鼻咽温 ≥ 36 ℃。考虑椎体融合术出血风险高、手术时间长，启用自体血回收装置，同时术中根据血栓弹力图（thromboelastogram, TEG）结果指导止血药物及血制品输注，术中TEG结果为R 3.4 min，K 1.7 min，α（deg）74，MA 85.5 mm，LY 30.0%，提示仍为高凝状态，故未使用氨甲环酸及凝血酶等止血药。

④手术过程顺利，手术时间95 min，补液量1 600 ml，其中晶体（乳酸林格液及生理盐水）1 100 ml、胶体（羟乙基淀粉）500 ml，失血200 ml，尿量500 ml，自体血洗出80 ml未回输。术毕伤口0.5% 20 ml（100 mg）罗哌卡因局部浸润，手术结束前行复张性肺通气，术毕15 min患者苏醒并拔除气管导管。术后生命体征平稳，未出现重要器官功能障碍并发症。术毕当晚恢复进食，术后24 h恢复低分子肝素皮下注射，术后第3天下地辅助功能锻炼，术后第5天出院。

2.讨论

真性红细胞增多症是一种慢性骨髓增生性疾病，临床主要表现为红细胞压积增高、血液黏度增高，常伴有白细胞和血小板计数增多,围术期既有血栓栓塞风险又伴有较高出血倾向。本例高龄患者合并真性红细胞增多症，在行腰椎椎体融合术前进行术前评估、术中管理及分析讨论，探讨适合合并真性红细胞增多症患者的围术期麻醉管理方案。

1） 出凝血管理策略：真性红细胞增多症因红细胞压积及血小板增高、血液黏度大、血流速度缓慢，易导致血栓形成；但因同时合并血小板及凝血因子功能异常，围术期既有血栓栓塞的风险又伴有较高的出血倾向。真性红细胞增多症病程进展有两个时期，即增殖期（红细胞增多期）和红细胞增多后期。

增殖期红细胞高凝状态，患者通常术前红细胞压积可能 >60%，此时患者血液处于高凝状态，术前需进行内科治疗（术前血液稀释），以降低红细胞压积，将红细胞压积降至 ≤ 45%，同时需维持一定的BP。若BP 过低、血流减缓则会加重血栓形成。术前需做好静脉血栓及动脉栓塞筛查并请相关科室会诊，进行抗凝管理。术中需密切关注氧和指数及呼气末二氧化碳，若相关指标突然下降，提示肺栓塞发生的可能。低体温也会增加血液黏度，核心温度每降低1 ℃，血液黏度增加2%。

开放脊柱外科手术围术期低体温发生率较高，此例患者入室后全程采用体温保护措施，避免了因低体温导致高凝状态加剧。高血糖以及应激均可导致血液黏度增高，术中抗应激措施及术后多模式镇痛方式，既可加快老年患者快速康复，又可避免因应激及长期卧床加剧高凝状态。

随着病情的发展或治疗转向凝血功能异常状态即为红细胞增多后期，此时期出血风险增高。真性红细胞增多症围术期出血风险主要与血小板数量及功能相关。当血小板数量急剧增高时，VW 因子（von Willebrand）大量消耗，导致获得性VW综合征，这种情况下低剂量阿司匹林可以有效地抑制血小板聚集。如果出血风险高，围术期可根据TEG结果补充止血药物及相应血制品，同时适当控制好BP，减少出血，并提醒术者根据情况调整手术方案。

2） 相关并发症预防策略：本例患者高龄、合并真性红细胞增多症20年，规律服用羟基脲，目前病情控制欠佳，红细胞增多伴血小板轻度增高，PT、APTT轻度延长，凝血酶原活动度减低，TEG提示高凝状态伴下肢肌间静脉血栓形成，Caprini评估量表预测深静脉血栓风险为13分（极高危），围术期深静脉血栓发生率约40%～80%，死亡率约1%～5%。

一般情况下，肌间静脉血栓形成不是下腔静脉滤器植入的绝对指征，但术前考虑本例患者拟行脊柱外科多节段手术，手术时间长、围术期出血风险较高，故多学科讨论后，考虑围术期低分子肝素抗凝治疗联合下腔静脉滤器植入，以最大程度降低围术期血栓栓塞及出血风险。高龄患者多伴有心、肺、脑功能减低，中大型手术围术期管理具有一定挑战。

围术期维持氧供需平衡、维持灌注压是维持器官功能的重要措施。本例高龄患者肺功能较差，容量过负荷可能导致间质性肺炎，术中应用目标导向液体管理措施，适度限制液体及保护肺通气，以尽可能降低患者术后肺部并发症的发生。本例患者手术麻醉过程顺利、术毕拔管并于术后5 d出院，提示本例合并真性红细胞增多症伴下肢静脉血栓形成的高龄患者行腰椎椎体融合术的围术期管理适当。

综上所述，真性红细胞增多症患者围术期管理重点在术前评估和术前决策。首先，真性红细胞增多症围术期血栓形成和出血的风险较高，需预先处理。其次，需要筛查真性红细胞增多症的并发症，包括深静脉血栓及动脉栓塞的情况，以及脑血管及冠状动脉血栓形成情况。最后，以个体化、目标为导向的麻醉管理，可良好控制创伤应激，显著降低患者围术期血栓栓塞及出血事件风险。

来源：邹璐雯,葛明非,王天龙.合并真性红细胞增多症伴下肢静脉血栓高龄患者行腰椎椎体融合术的围术期管理一例报告[J].北京医学,2023,45(09):830-832.