作者：廖卜生，宋飞，陈旭，陕西中医药大学；张昭，张毅，陕西中医药大学附属医院神经外科

阵发性交感神经过度兴奋综合征(paroxysmal sympathetic hypersensitivity，PSH)是一种严重神经损伤后常见的并发症，主要表现为高血压、高热、心动过速、呼吸急促、大汗和肌张力障碍阵发性发作。这一系列症状主要由阵发性交感神经亢进，儿茶酚胺和肾上腺皮质激素释放增加引起。

对于PSH的诊断目前主要依据Baguley等提出的发作性交感神经亢进评估量表(paroxysmal sympathetic hyperactivity-asssessment measure，PSH-AM)进行评估。国外有研究采用PSH-AM发现外伤性脑损伤PSH的发病率(16%)高于非外伤性(12%)。本研究回顾性分析陕西中医药大学附属医院2020年1月—2020年7月收治的2例主要针对普萘洛尔联合地西泮治疗重型颅脑外伤患者继发PSH的临床资料，并对PSH的发病机制、诊断与鉴别诊断以及治疗进展进行探讨。现报告如下。

1.病例资料

1.1病例1

患者男，33岁，“外伤后意识不清6h”于2020年1月5日入院。GCS4分(E1V1M2)，双侧瞳孔散大，直径约6.0mm，对光反射消失，刺痛肢体过伸，四肢肌张力增高，双侧巴宾斯基征阳性。CT示，左颞顶部硬膜外血肿、局限硬膜下血肿，继发大脑镰下疝，蛛网膜下腔出血，左侧大脑半球脑肿胀。急诊行左侧额颞顶开颅血肿清除，并去骨瓣减压术。术毕减压窗压力高，双侧瞳孔不等大，左侧约5.0mm，右侧约4.0mm，对光反射消失。

复查CT示，左侧大脑半球肿胀，密度减低，考虑合并梗死。术后仍深昏迷，考虑坠积性肺炎严重，于伤后第3天气管切开，并呼吸机辅助通气，加强抗感染，此后给予对症治疗。伤后第49天夜间患者突然出现高热、大汗、呼吸急促、心率快、四肢肌张力增高，给予吸氧、解热镇痛(消炎痛栓)等对症处理，持续约20min后缓解。此后每日发作3～4次，常于翻身拍背时发作，发作时继续给予上述对症处理(偶予安定针肌注)，每次持续约10～20min。

期间查血常规、C反应蛋白、降钙素原、痰培养均阳性，血培养阴性，24h脑电图未发现痫性放电，考虑肺部感染，根据药敏结果予抗感染(美罗培南+左氧氟沙星)治疗后感染控制，并予抗癫痫(丙戊酸钠)预防癫痫，但上述症状仍间断发作。伤后第70天依据症状表现并查阅相关文献后考虑PSH，发作时予安定针10mg或苯巴比妥钠注射液100mg肌注或普萘洛尔片10mg鼻饲，发作间期予普萘洛尔片(10mg，bid)联合地西泮片(2.5mg，tid)鼻饲预防，后发作症状减轻且持续时间缩短，伤后3个月后患者PSH症状基本控制，逐渐减药直至停药，此后PSH未再次发作。伤后持续植物生存状态，伤后5个半月自动出院，出院时GOS2分。出院后1个月随访死于肺部感染。

1.2病例2

患者男，36岁，因“发现意识不清11h余”于2020年7月14日入院。GCS5分(E1V1M3)，左侧瞳孔4.0mm，右侧瞳孔5.0mm，双侧对光反射消失。四肢肌力检查无法配合，肢体刺痛屈曲，四肢肌张力高，生理反射消失，双侧巴宾斯基征阳性。

CT示右侧额顶枕部硬膜外血肿继发脑疝形成，左侧额颞顶叶脑挫裂伤伴血肿形成，蛛网膜下腔出血。急诊行右侧开颅血肿清除并去骨瓣减压术，术中出血量400mL，给予输红细胞悬液4U，血浆380mL，术后患者出现低血容量性休克、Ⅰ型呼吸衰竭，给予大抢救一次。复查CT示，双侧大脑半球挫裂伤伴血肿形成，继发脑疝形成。当晚再次急诊行右侧开颅血肿清除术，术后持续经口气管插管接呼吸机辅助通气。

考虑患者坠积性肺炎较严重，伤后第3天予气管切开，此后给予对症治疗。伤后第24天夜间患者突然出现高热、大汗、呼吸急促、心率快、四肢肌张力高，给予普萘洛尔片(心得安)10mg对症处理后上述症状缓解，该过程持续约10min。

此后患者上述症状间断出现，每日发作2～3次，每次持续约10min，期间血常规及动态脑电图均阴性，排除感染性疾病及癫痫发作可能，考虑PSH，发作时予安定针10mg肌注或普萘洛尔片10mg鼻饲，发作间期予普萘洛尔片(10mg，bid)联合地西泮片(2.5mg，tid)鼻饲预防，后发作症状减轻且持续时间缩短，伤后2个月后患者PSH症状基本控制，给予逐渐减少普萘洛尔片、地西泮片用量，后因减量过快症状发作一次，此后未再次出现PSH症状。伤后4个月时清醒，遗留智力缺陷，左侧肢体偏瘫，GOS3分。

2.讨论

2.1PSH临床特征

PSH是严重神经损伤后出现的并发症，其主要临床特征是交感神经和运动活动的同时、阵发性短暂性增加，多见于创伤性脑损伤(traumatic brain injury，TBI)、脑梗死、缺血缺氧性脑病、脑出血和脑炎等，其中以TBI最多见。尽管对该并发症的表现的共识包括6个主要交感神经和运动特征(心动过速、呼吸急促、高血压、高热、多汗和姿势)，但PSH是极复杂的综合征，在临床症状谱中存在个体差异，且以上症状并不同时出现；据报道，高血压的发生率较其他症状要低，而以上2例患者发作时血压并未明显升高，这与报道的相一致。

另外，有研究表明，吸痰、体位变动等轻微刺激是PSH的诱发因素，而以上2例患者均支持该结论。目前学者多认为，PSH多发生在颅脑损伤早期，Fernandez等的研究显示，PSH多首次出现在伤后(5.9±3.7)d，而以上2例患者PSH均出现在伤后20d余，推测原因可能是前期镇静镇痛作用掩盖了症状的出现，或者前期症状不典型，难以做出正确诊断。PSH的持续时间受个体差异及管理措施的影响而不易确定，多数在数周至数月内症状消失。

上述2例患者入院GCS评分较低，且PSH出现前均有气管切开病史，这与报道所述较低GCS评分及气管切开系PSH发生的危险因素的结论相一致。

2.2PSH发病机制

关于PSH的发病机制主要有传统的断开理论与兴奋/抑制比(excitatory/inhibitory ratio，EIR)模型学说。传统的断开理论认为，PSH的发病是由于大脑皮层抑制中心与维持交感神经张力的区域(如下丘脑或脑干)的分离所致。在该理论下，大脑皮层存在抑制中枢，而间脑(主要为下丘脑)或脑干存在兴奋中枢，PSH的发病系基于大脑皮层的损害或大脑皮层与间脑、脑干的联系遭受破坏。然而，在间脑或脑干损伤患者中仍有PSH发病，在兴奋中枢受损下仍可发生PSH说明这一理论的不足之处。

目前，最有证据支持的理论为EIR模型。该模型以脑干和间脑之间存在抑制中心为基础，该抑制中心限制了由脊髓回路处理的传入感觉信息的放大和敏化。这些脊髓回路的可塑性在没有对抗的情况下，会导致伤害性刺激的放大，从而导致痛觉超敏(对轻微感觉刺激的疼痛和不适的不适当感知)。

脑损伤后，伤害性和非伤害性刺激都有能力驱动产生PSH的正反馈回路。这就合理解释了吸痰或体位变化等微小刺激可诱导PSH发作的内在原因。此外，EIR模型表明，有效的治疗策略应包括阻断脊髓传入感觉信息的致敏过程。

2.3PSH诊断

PSH被认为是一种排除性疾病，其诊断主要依据症状表现，目前主要依靠Baguley等于2014年制定的指南PSH-AM，其由两部分组成：临床特征量表(clinical feature scale，CFS)和诊断可能性工具(diagnostic likelihood tool，DLT)。CFS主要关注症状的严重程度，DLT主要关注症状发作的频率和持续时间的特点。而CFS与DLT得分之和即为PSH-AM总分，依据总分进行分级。此后有研究探讨了PSH-AM这一评估方法的敏感度及灵敏度，其认为PSH-AM可作为PSH的诊断依据。

近些年，不少学者为探讨PSH更加可靠的诊断依据做出了进一步的研究，其中Kinoshita拟定了更为严格的诊断标准，其要求严重颅脑损伤患者有PSH的六大特征表现，且这六大表现每天至少发作1次，连续发作3d及以上，并排除其他疾病。但因该标准过于严格，极易漏诊，其结果将使患者错过最佳治疗时机，从而导致不良的预后。

2.4PSH鉴别诊断

PSH应与癫痫发作、感染性疾病(如肺部感染)等相鉴别。PSH常见于重度脑损伤患者，且常有肌张力障碍的表现，很容易误诊为癫痫发作。以上2例患者PSH早期均被误诊为癫痫，且按照抗癫痫治疗1～2周之久，后经动态脑电图发现，发作时无癫痫波才排除癫痫发作的诊断。

因此，当PSH与癫痫靠症状无法鉴别时，应及早行动态脑电图检查，若未发现癫痫波，可初步考虑PSH，并行PSHAM表进行评分。PSH还常与感染性疾病相混淆。感染性疾病通常有血常规、CRP、降钙素原、细菌培养等实验室指标的异常，且其高热、心率快、高血压等表现一般为持续性，而非阵发性，因此可做出初步鉴别。另外，当PSH合并感染性疾病时，可行PSH-AM评估是否达到PSH的诊断指标。

2.5PSH治疗

不受控制的PSH可导致继发性脑损伤、心脏损害(包括心律失常和心肌病)及免疫抑制。尽管PSH并不直接危及生命，但其可能导致心律失常和潜在的心脏病最终导致死亡。因此积极控制PSH的发作至关重要。PSH的治疗有营养管理、药物治疗及高压氧治疗等。Caldwell等认为脑损伤后PSH患者应注意营养、水和矿物质补充，因为其研究证实积极与专业的营养管理可减少发病率。PSH的药物治疗存在两大挑战：其一，用于评估治疗效果的标准化结果指标很少，治疗效果不能量化；其二，使用的药物选择多来自个案报告，缺乏多中心、多样本的研究加以论证。

基于此，PSH的药物治疗效果通常通过减少特征性症状的发生频率及发作时症状的严重程度来加以评定。目前治疗PSH的药物包括阿片类μ受体激动剂、非选择性β受体拮抗剂、α2受体激动剂、GABA受体激动剂(包括非选择性及特异性)、多巴胺D2受体激动剂、苯二氮卓类及肌肉松弛剂七大类。

普萘洛尔属于非选择性β受体拮抗剂，是减少PSH发作的理想药物，因为它能减弱交感神经反应和随后释放过量的循环儿茶酚胺，并且其亲脂性增加了对血脑屏障的渗透。苯二氮卓类药物，如地西泮，属于GABA受体激动剂，因其具有镇静及改善肌张力障碍等作用，加之其短效性与PSH的阵发性相一致，在早期和严重发作的PSH中这类药物是首选的。本研究采取普萘洛尔及地西泮合用，对PSH的治疗及预防均有积极作用，可供临床选择借鉴。此外，高压氧治疗也被认为是重型颅脑损伤后继发PSH的治疗方法之一。

有报道称经高压氧治疗后，6例难治性PSH患者PSH症状明显好转，并且意识亦有不同程度的改善，提示高压氧对PSH的治疗作用与其对神经功能恢复的影响密切相关。此外，积极预防并发症也尤为重要，例如大量出汗所致的水电解质紊乱，肌张力障碍所致的继发肌肉、筋膜损伤，心率过快所致的心律失常或心力衰竭等并发症，因此需要及时补液、解痉、监测生命体征等对症治疗。

来源：廖卜生,宋飞,陈旭,张昭,张毅.重型颅脑外伤后阵发性交感神经过度兴奋综合征2例并文献复习[J].临床神经外科杂志,2023,20(02)：212-215.