作者：尤来委，王雪霏，郭建荣，海军军医大学附属公利医院麻醉科

经皮肾镜取石术（Percutaneous Nephrolithotomy，PCNL），具有清除结石率高、手术时间短等优点，目前已成为治疗肾结石的首选方案。手术操作的关键步骤是建立安全高效的操作通道，可降低手术并发症的发生率。现本文结合最新文献报道一例术中并发呼吸循环衰竭的PCNL。

1.病历简介

男患，80 岁，身高170 cm，体重76 kg，因“右肾区绞痛”收入院。查体：右侧肋脊角叩击痛，B超显示右肾结石。诊断为“右肾结石”，拟在全麻下行“PCNL”。麻醉管理：入室后常规监测生命体征：体温（Temperature，T）36.2℃、血压（Blood Pressure，BP）163 / 99 mmHg、心率（Heart Rate，HR）89 次/ 分、血氧饱和度（SpO2）95%、呼吸频率（Respiratory Rate，RR）14 次/ 分。

局麻下行左桡动脉穿刺置管用于监测有创动脉压（Arterial Blood Pressure，ABP）、心排血量（Cardiac Output，CO）、每搏变异度指数（Stroke Volume Variation，SVV）和血气分析，右颈内静脉穿刺置管用于输液和监测中心静脉压（Central Venous Pressure，CVP）。

8∶40 麻醉诱导：依次静注咪达唑仑2mg、依托咪酯15mg、舒芬太尼35 ug和顺式阿曲库铵16mg，可视喉镜下经口气管插管，呼吸参数：潮气量450 ml、吸呼比1∶2、通气频率12 次/分、氧流量2L/min。麻醉维持：持续泵注丙泊酚（3-6）mg/（kg·h）、瑞芬太尼（0.15 - 0.2）ug/（kg·min）、顺式阿曲库铵0.2 ug/（kg·min）。

维持生命体征：SpO299%、ABP（120 - 140）/（70 - 80）mmHg（1mmHg=0.133 kPa）、HR（60 - 80）次/ 分、气道压（18 - 22）cmH2O（1 cm H2O = 0.098 kPa）、呼末二氧化碳分压（end- tidal carbon dioxide partial pressure，PETCO2）（30 - 40）mmHg、脑电双频指数（bispectral index，BIS）值（45 - 60）。

麻醉成功后先截石位留置F5 输尿管导管，后改为俯卧位。超声引导下，常规取右肾上极入路穿刺，因结石较大且不规则，超声定位困难，多次穿刺成功后行右侧PCNL，采用氯化钠等渗冲洗液，灌洗流量0.25 L/min，总灌洗量约30000ml。术中灌洗液回收欠佳，术野中冲洗液持续流出，铺单被水浸透，手术床下地面见大量冲洗液，术毕，引流液约20000ml。

抢救过程：11∶20临近手术结束时，气道压突然从20cmH2O升至30cmH2O，PETCO2降至26mmHg，SpO2 降至93%，在排除麻醉和呼吸回路等因素后，听诊双肺有散在的湿罗音，气道内吸出少量无色液体后双肺呼吸音有所改善。

动脉血气显示：PH 7.343、PaCO2 40.7 mmHg、PaO2 421 mmHg、Hb 11.1g / dl、K+ 3.4mmol/L、乳酸（lactate，Lac）2.1mmol/L。20min后ABP 由120 / 74mm Hg渐降至90 / 67mm Hg，HR由65次/分降至52次/分，减少麻醉药用量并静注麻黄碱10mg，ABP升至94/70mmHg、HR 54次/分，加用多巴胺3 ug/（kg·min）泵注后循环功能有所改善。

12∶00患者HR 猛增至（100- 110）次/分，ABP降至（72 - 80）/（59 - 63）mmHg，CO由3.6 L / min 降到1.8 L/min，SVV从11% 升高到20%，即刻静注去氧肾上腺素10 ug、多巴胺1mg，病情仍持续恶化，气道压增至53 cmH2O，PETCO2下降至20 mmHg，SpO2降至85%，ABP（55 - 67）/（40 - 50）mm Hg，HR（120 -130）次/分，CO 1.1L/min，SVV升高到26%，CVP由22 cmH2O增至35 cmH2O，改用静脉泵注去甲肾上腺素0.08 ug/（kg·min）、多巴酚丁胺5 ug/（kg·min）。

患者体位改成平卧位后，其腹部明显膨隆，呈蛙状腹、坚如磐石，双侧胸廓饱满，听诊双肺满布湿罗音和水泡音，叩诊呈浊音。急查动脉血气：PH 7.14、PaCO2 72 mmHg、PaO2 90 mmHg、Hb 10.9 g / dl 、K+3.2mmol /L、Lac 5.0mmol /L。

胸部超声显示：透声良好的液性暗区，肋膈角变钝；腹部超声显示：大量的液性暗区，其内透声好。行膀胱测压和腹腔穿刺，证实了腹膜间隔室综合症。超声引导下粗针头穿刺引流，液体如“喷泉般”涌出，引流出液体量约3000 ml，腹部逐渐平软。

在引流液体的同时给予强心、利尿处理：静注去乙酰毛花苷0.4mg、呋塞米20mg，泵注去甲肾上腺素（0.08- 0.18）ug/（kg·min）、多巴酚丁胺（5- 10）ug/（kg·min），输注碳酸氢钠150ml纠正内环境。处理后病情逐渐好转：CO 3.0 L/min、SVV降至19%、SpO2 96%、ABP（110 - 120）/（70 - 80）mm Hg、HR（70- 80）次/分。血气分析显示：pH：7.25、PaCO253mmHg、PaO2 242mmHg、Hb 10.9g/dl、K+ 2.5mmol/L、Lac 3.8mmol /L，术后转入SICU，次日拔除气管导管转回普通病房，于术后5d 康复出院。

2.讨论

PCNL因其创伤性小、不良反应少、恢复快等优势，为治疗肾结石主流术式。胸、腹腔积液是PCNL常见并发症，当腹腔积液压力持续维持在20mmHg以上，累及相关器官发生功能损害时，称为腹腔间隔室综合征，它是多器官功能衰竭的重要诱因，尤其高龄体衰患者。据报道，PCNL术中冲洗液腹腔外渗的发生率是7.2%，胸腔积液的发生率为3%-16%，其发生的病因和机制应受到足够的重视。

本病例中术者力求结石的清除率所导致的手术时间长达140min，以及持续的高压冲洗，增加了灌洗液吸收的几率；术中所构建的皮肾通道不理想且结石为鹿角结石，肾镜与结石接触欠佳，另一方面，为求精准碎石，术者大幅度摆动肾镜，造成了泌尿系统和肾周组织的撕裂伤；此外，皮肾通道不理想，引流不充分，引发了肾周积液。

位于腹膜后位的肾周外渗液易引起腹腔积液，甚至导致腹腔间隔室综合征。在解剖层面上，在肾下方，肾前筋膜逐渐变薄并消融在髂窝的腹膜前筋膜中，而肾后筋膜向下至髂嵴与髂筋膜愈合，因此肾前、后筋膜在肾下方并不融合而呈开放状态，与下方的直肠后隙相通（图1）。

从功能上看，研究证明肾周间隙向下呈开放状态，与下方的肾下间隙相通，肾周间隙的积液经肾下间隙扩散到盆外间隙（图2）。目前绝大多数研究认为肾周间隙向下呈开放状态，肾周间隙的积液经过桥隔进入系膜后平面或肾后平面，然后向下进入联合筋膜平面，从而进入盆外间隙（图2d）。

因此，肾周积聚的液体经此开放的通路进入腹腔导致腹腔间隔室综合征。预防并发症的关键因素：熟悉局部解剖、病理生理和手术操作精准轻柔，冲洗时间控制在2h 内，控制冲洗液流量为（150 - 200）ml/min，压力不超过30cm H2O。

术中发生胸腔积液的原因主要是胸膜损伤，本例患者中术者选择上极入路建立皮肾通道时损伤了胸膜。上极入路在临床中较为常见，因为该入路可直接进入上、中、下肾盏以及上段输尿管，然而，该入路恰平齐与11、12 肋，易于损害肺和胸膜，故选择下极入路较为安全。此外，麻醉医生积极配合外科医生调整患者通气，可在呼气末或呼吸机静止时，完成皮肾通路的建立，以尽量降低胸膜损伤的风险。

PCNL引发呼吸循环功能衰竭与手术操作密切相关，故而，术者应熟悉局部解剖及操作精准轻柔。发生后的治疗原则应及时清除腹腔内的灌注液，给予强心、利尿和血管活性药物等对症处理。

来源：尤来委,王雪霏,郭建荣.经皮肾镜取石术并发腹腔间隔室综合征一例[J].新疆医学,2023,53(11):1402-1403+1414.