作者：杨豪，左慧，陈雯，余进洪，川北医学院附属医院超声科；肖嘉伍，绵阳市人民医院普通外科

1.病例简介

男，72岁，主诉：反复腹痛1个月余，加重12 h。查体：皮肤、巩膜轻度黄染，腹饱满，剑突下轻压痛。实验室检查：谷丙转氨酶68 U/L，谷草转氨酶127 U/L，碱性磷酸酶385 U/L，谷氨酰转肽酶411 U/L，总胆红素35.7μmol/L，直接胆红素30.1μmol/L。超声、MRI、磁共振胰胆管造影检查见图1A～E。临床诊断：胆囊癌合并胆囊结石；肝转移性癌；梗阻性黄疸：胆管结石？胆管癌？其他？

患者行腹腔镜下胆囊切除术，术中见肿物原发于胆囊，考虑胆囊癌。胆囊管旁可见一大小约1.5 cm×1.0 cm的淋巴结，考虑转移。结合术前检查，考虑患者淋巴结及广泛肝转移，无法根治性切除肝转移癌，同时胆总管下段狭窄，不排除胆管外淋巴结、管内外肿瘤或结石压迫。

术中与患者家属沟通病情，患方要求仅行胆囊切除明确诊断，拒绝其他手术。完整切除胆囊后，烧灼胆囊床。剖开标本见胆囊壁明显增厚，内壁凸凹不平，肿瘤位于胆囊颈体部黏膜层，呈乳头状，大小约3.0 cm×2.0 cm，与MRI所示基本一致，质地较硬。术中冰冻提示胆囊恶性肿瘤，侵及全层。

术后免疫组化：角蛋白（+），突触素（+），Ki-67（+，约70%），病理提示为胆囊小细胞神经内分泌癌（图1F）。患者术后顺利出院，1个月后再次入院，行超声引导下转移性肝癌微波消融术。术后患者规律门诊随访。消融术后10个月肿瘤再次复发死亡，术后总生存期15个月。

图1 男，72岁，胆囊小细胞神经内分泌癌。A：超声平扫示胆囊突向腔内生长的不均质稍低回声团（箭），肝内见低回声结节（箭头）；B：增强超声示动脉期早期胆囊内快速异常增强区，肿块突破颈、体囊壁，与周围肝实质分界不清（箭）；C：增强超声门静脉期异常增强区逐渐消退（箭）；D：增强MRI胆囊腔内见不规则异常信号影，最大者位于胆囊颈，大小约2.4 cm×3.6 cm（箭）；E：磁共振胰胆管造影示胆总管上中段明显扩张，下段不规则狭窄；F：病理镜下见肿瘤侵及全层，切缘未见累及，肿瘤细胞弥漫分布（HE，×200）

2.讨论

胆囊原发的神经内分泌癌极为罕见，仅占全部神经内分泌细胞的0.5%，胆囊肿瘤的2%，其细胞可能来源于胆囊、胆道黏膜中散在的摄取胺前体并脱羧细胞，并具有分泌生物活性多肽类激素和神经介质的功能。患者可能有面色潮红、哮喘、腹泻、水肿等类癌综合征表现或胆管梗阻引起的上腹疼痛、黄疸、腹部肿块、体重减少等表现，本例患者因后述症状入院。根据细胞核的大小、胞质的数量、核/胞质的比例和细胞学上的差异，肿瘤可分为大、小细胞类型，确诊主要靠免疫组化，其神经元特异性烯醇化酶、突触素、IEU7等均可呈（+）。本例患者角蛋白及突触素呈（+），病理检查支持小细胞神经内分泌癌诊断。

本病鉴别诊断较困难，多与胆囊良性肿瘤、胆囊腺癌等鉴别。胆囊良性肿瘤影像学常表现为自囊壁突向腔内隆起的结节，形态规则，边界清楚，表面光滑，病变基底部胆囊壁层次结构清楚，彩色多普勒血流显像内可见点状血流信号；胆囊腺癌影像学表现为胆囊壁呈局限性或弥漫性增厚，突向胆囊腔内的肿块，形态欠规则，表面毛糙，彩色多普勒血流显像内可见丰富血流信号，增强扫描可见均匀或不均匀性强化。

基于两者癌细胞的起源差异，神经内分泌癌病理检查常具有完整的黏膜或黏膜隆起，故CT图像中神经内分泌癌的病灶边界较腺癌清晰可作为较可靠的鉴别依据之一。有研究发现神经内分泌癌早期转移率高于腺癌，且出现淋巴结转移时，其转移性淋巴结直径大小及淋巴结内部坏死物均可能多于腺癌。此外，增强扫描强化病灶的廓清时间早于腺癌，故超声造影及增强MRI对本病的诊断有一定帮助。本病常并发息肉、结石及胆囊炎症改变，有文献报道胆囊处于非炎症状态时，PET/CT对于胆囊神经内分泌癌的诊断具有高度敏感性，但其定性仍有赖于术后病理。

本病的治疗首选手术，或手术联合化疗。手术的目的是去除原发灶、明确诊断及指导术后治疗。术中应行胆囊切除冰冻，若确诊为胆囊癌，根据浸润深度决定是否扩大根治切除。若无法根治切除，则多为解决梗阻性黄疸或消化道梗阻。该患者术中冰冻提示胆囊癌，术前检查提示肝内多发转移，无法根治性手术。术中与患者家属沟通，患方拒绝其他手术。

既往有胆囊癌合并胆管外淋巴结转移压迫胆管的病例报道，而该患者术中未探查胆道，无法明确其胆道梗阻是否与本例类似。胆囊小细胞癌恶性程度高，预后差，缺乏有效、系统的治疗，其5年生存率几乎为0。姑息性减瘤手术对于晚期胆囊癌患者术后化疗收益有较理想的效果，可适当提高患者后期生活质量。该患者术后1个月再次行超声引导下转移性肝癌微波消融术，术后总生存时间15个月，较为理想。

总之，胆囊小细胞神经内分泌癌非常罕见，临床表现不典型，影像学上缺乏特异性表现，易误诊。结合本例诊治经验，中老年患者出现不明原因腹痛、黄疸、体重下降、类癌综合征等临床表现，影像检查提示胆囊占位性病变时，均需将胆囊神经内分泌癌纳入鉴别诊断。术前影像学检查在于早期发现胆囊占位及周围浸润情况，完善治疗方案。同时由于本病的总体发病率低，目前相关研究大多为个案报道或小型回顾性研究，有待进一步开展多中心大样本前瞻性研究。

来源：杨豪,肖嘉伍,左慧等.胆囊小细胞神经内分泌癌伴肝转移1例[J].中国医学影像学杂志,2023,31(02):164-166.