作者：王琳琳，高志峰，严思益，郭梦倬，韦玉枝，邹鹏，张欢，北京清华长庚医院

患者 男，79岁，因“间断胸闷憋喘25年余，加重2个月”于2019年3月7日收入北京清华长庚医院心脏外科。入院诊断：1. 风湿性心脏病，二尖瓣狭窄（中-重度）伴关闭不全（中度）；2. 三尖瓣关闭不全（轻-中度）；3.冠状动脉粥样硬化性心脏病；4.高血压Ⅱ级；5.肺动脉高压（中度）；6.颈动脉狭窄；7.肝淤血；8.陈旧性脑梗死。

既往史：BP高2个月余，血压最高170/70 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），否认其他病史。体格检查：身高160 cm，体质量49 kg，血压170/75 mmHg。房颤心律、口唇发绀、颈静脉怒张，双肺呼吸音低，二尖瓣听诊区可闻及收缩期及舒张期杂音。

辅助检查：N-末端脑利钠肽前体（N-terminalpro-B-type natriuretic peptide, NT-ProBNP） 826 pg/ml（正常值 < 125 pg/ml）。胸片：心胸比0.73、双肺纹理增多，心影增大。ECG：房性心动过速、呈3∶1 ~ 4∶1下传，ST-T改变，HR 54 次/min。

心脏彩超：二尖瓣开口面积1.3 cm2、左室舒张末内径61 mm；左房内径：上下径134 mm、左右径93 mm、前后径91 mm，见图1，右房内径：上下径54 mm、左右径34 mm，二尖瓣中-重度狭窄并中度关闭不全；三尖瓣少-中量反流；左室射血分数（left ventricular ejection fraction, LVEF） 65%。

冠脉造影：左主干及三支病变。颈动脉B超：右侧椎动脉超声所见考虑远心端狭窄或闭塞。腹部B 超：肝淤血。拟行手术：全麻低温体外循环下行二尖瓣置换 +三尖瓣成形 + 冠脉搭桥手术（前降支、后降支） + 射频消融术。

手术麻醉情况：患者入室时端坐位，持续泵注小剂量多巴胺及硝酸甘油，BP 110 ~ 125/70 ~ 75 mmHg，房颤心律，HR 100 ~ 120次/min，SpO2 95%。建立外周动静脉通路后，分次缓慢注入咪达唑仑1 mg、依托咪酯12 mg、顺苯磺酸阿曲库铵14 mg、舒芬太尼75 μg，缓慢诱导气管插管后机控通气，0.6% ~ 0.8%的七氟烷持续吸入，持续泵注右美托咪啶及顺苯磺酸阿曲库铵维持麻醉，随后经右侧颈内静脉置入三腔中心静脉导管及漂浮导管，并利用经食道超声观察心脏各个切面的结构及功能，指标与术前检查相符。

体外循环前BP维持在90 ~ 135/60 ~ 70 mmHg，HR 65 ~ 120次/min，中心静脉压7 ~ 13 cmH2O（1 cmH2O = 0.098 kPa），心排量约2.4 L/min，肺动脉压30/15 mmHg，肺楔压15 ~18 mmHg，SpO2 98% ~ 100%。

手术情况：术中监测血气，调整麻醉机呼吸参数，避免缺氧、CO2蓄积，防止并纠正酸碱、水电解质失衡。常规建立体外循环，心脏停跳后依次行左房内射频消融、三尖瓣成形、搭前降后降远端、二尖瓣置换（生物瓣）、吻合前降后降近端、复温。开放升主动脉后ECG示室颤，予20 J体内除颤1次后心脏复跳，体外循环辅助下，给予多巴胺、硝酸甘油、多巴酚丁胺、肾上腺素及异丙肾上腺素持续泵入，但HR偏慢，< 60次/min，遂放置临时心脏起搏器，起搏HR设定为90次/min，循环趋于稳定。

经食道超声观察二尖瓣机械瓣启闭良好，未见明显瓣周漏，三尖瓣启闭良好，体外循环辅助180 min后脱机，手术操作基本完成后给予等量鱼精蛋白中和肝素，逐层关闭，术中尿量550 ml，出血量800 ml，应用自体血回输，输入新鲜冰冻血浆200 ml，血小板1 个治疗量，总入量约1 200 ml，总出量约1 350 ml。

术毕搬动患者过床后即刻发现血流动力学剧烈波动，过床前后BP变化情况为：110/50 mmHg至50/35 mmHg；HR 100次/min至35次/min，SpO2维持在100%无变化（其余血流动力学指标因已撤除监测线路未能及时监测），即刻分别给予甲氧明2 mg、肾上腺素10 μg静推，约1 min后生命体征恢复至患者过床前水平，后续返回监护室继续治疗。

病情转归：术后继续强心、利尿、扩血管及临时起搏器辅助维持心律，术后第7天脱机拔管，拔管后2 d氧合逐渐下降，考虑为心功能下降所致，给予再次气管插管，后因尿素氮、肌酐水平持续升高，肺部感染及血流动力学不稳定，BP不能维持，病情持续恶化，经抢救无效于术后第12天死亡。

讨 论

二尖瓣中重度狭窄伴中度关闭不全在风湿性心脏病中非常常见，但同时合并冠心病及巨大左心房十分罕见。正常成人左心房最大前后径为23 ~ 38 mm，最大上下径为31 ~ 68 mm。该患者左心房上下径134 mm、左右径93 mm、前后径91 mm，属于巨大左心房（giant left atrium, GLA）。GLA指经M型超声测得胸骨旁轴面观左心房前后径 ≥ 65 mm、左心室底部心肌向内弯曲并且横在扩张的左心房与左心室之间，后基底部分通常在舒张期向内弯曲 ≥ 30 mm。

1. 巨大左心房的病因、并发症及治疗：GLA的确切病因尚不明确，可能与慢性风湿性二尖瓣疾病密切相关。GLA 患者通常有较长的二尖瓣疾病史、心房颤动（atrial fibrillation, AF）病史，常合并血流动力学和（或）呼吸系统并发症及心房血栓形成。左心房大小可能是猝死的预测因子。提示GLA患者面临较大的死亡风险，一旦确诊，需要认真评估、积极干预，常用的外科治疗方法为同期行二尖瓣手术、房颤射频消融术及左房折叠术。

2. 围手术期的麻醉管理：本例患者为GLA合并冠状动脉左主干和三支病变，术前主要表现为左心功能衰竭合并右心功能障碍，心功能Ⅳ级。麻醉诱导和维持过程中的血流动力学应从以下4方面考虑：

①患者二尖瓣中重度狭窄，需维持足够的前负荷以维持通过狭窄二尖瓣的前向血流，同时患者左室偏大、左心功能衰竭，体外循环转机前需辅以多巴胺等强心药以维持心肌收缩力；

②患者入室心律为房颤心律，HR100 ~ 120次/min，需控制HR，保证心脏有足够的舒张期，以维持狭窄二尖瓣的前向血流，并维持狭窄冠脉区域的心肌血供；

③如甲氧明等维持体循环阻力的小剂量α-受体激动剂对抗全身麻醉药引起的外周血管扩张，以维持BP；

④患者左心病变累及右心，肺血管阻力偏高，在缺氧时极易诱发肺血管收缩，应尽量避免任何增加肺动脉压的因素，如麻醉过浅、酸中毒、高碳酸血症或低氧血症等。

另外，本例患者过床后BP和HR剧烈波动，除血制品或鱼精蛋白过敏反应外主要考虑为整个手术过程中液体入量不足，左房巨大且体位变化较大的基础上无法维持充足的前向血流所致。

综上所述，围手术期尤其是术后，风湿性心脏病巨大左心房的患者在兼顾右心功能的前提下应合理用药，并且不应过度限制液体量而导致左心前向血流减少，避免无法满足全身供氧以及心肌本身的灌注导致患者术后病情逐步恶化而死亡。

来源：王琳琳,高志峰,严思益等.巨大左心房合并冠心病患者行心脏外科手术围术期麻醉管理一例报告[J].北京医学,2023,45(11):1016-1018.