作者：王丽倩,姜海洋，烟台毓璜顶医院妇科

异常子宫出血(AUB)是妇科临床常见的症状 和疾病,子宫内膜息肉作为 AUB 结构性病因中最 常见的类型[1],其患病率为 7.8% ~34.9% [2]。子 宫内膜息肉好发于不同的年龄段,尤其是从育龄期 到绝经后期,不同年龄段临床表现不同,主要症状可 表现为 AUB,育龄期常合并不孕,少部分患者可能 有腹痛、阴道流液等,对患者的生活造成诸多的困扰 和影响。因此,子宫内膜息肉的诊治值得临床医师 给予足够的重视,应根据患者的不同治疗需求选择 对应的治疗方案。关于子宫内膜息肉的治疗,2022 年发表的最新中国专家共识和诊疗路径给予了比较 清晰的方案思路,总体有期待治疗、药物治疗和手术 治疗3种方案:无症状、直径≤1cm 的息肉,1 年内 约 27%可自然消失,恶变率低,可观察随诊;对有症 状或体积较大的息肉推荐宫腔镜下摘除;单纯的诊 刮术容 易 遗 漏[3]。子 宫 内 膜 息 肉 易 复 发,复 发 率 2.5%~68.0% [4],尤其是多发息肉的复发率较高[5], 因此,建议息肉手术后长期管理,应用复方口服避孕 药(COC)、左炔诺孕酮宫内节育系统(LNG-IUS)或孕 激素(如地屈孕酮)可减少复发风险[6]。本文报道的 1例子宫内膜息肉引起的 AUB患者,予以地屈孕酮 治疗后自然妊娠。

一、病例资料

患者,女,27岁,2023年5月22日因“经间期阴 道流血2个月”就诊。 患者月经初潮13岁,平素月经周期规则,月经 周期5~7d/28~30d,量中,痛经(-)。无妊娠生 育史。末次月经(LMP)2023年5月12日。患者曾 于2022年11月10日在我院行腹腔镜下子宫肌瘤 剥除+宫腔镜检查术,术中见:子宫前位,如孕2.5 个月大 小,后 壁 可 见 两 枚 肌 瘤 突 起,直 径 分 别 约 5cm、3cm,分别外凸约50%、80%,双附件外观无 异常;宫腔 形 态 大 致 正 常,内 膜 中 等 厚 度,未 见 明 显占位 性 病 变,双 侧 输 卵 管 开 口 可 见,宫 颈 管 正 常。患者2个月前无明显诱因开始出现经间期阴 道流血,量少、色暗红,无腹痛及其他不适,未予特 殊处理。 体格检查:体温 36.5℃,血压 110/65 mmHg, 呼吸19次/min,脉搏76次/min;身高163cm,体重 56kg,体质量指数(BMI)21.08kg/m2;心、肺、腹部 查体无异常。 妇科查体:外阴发育正常;阴道通畅,内可见少 许白色分泌物;宫颈光滑,正常大小,质韧,无触血; 子宫前位,常大,无压痛,活动好,双侧附件区未扪及 明显异常。 妇科经阴道超声:子宫前位,宫体切面大小正 常,形态正常,内膜居中,厚约0.6cm,回声不均,模 糊结节感,大者0.5cm×0.3cm,边界欠清,彩色多 普勒血流显像(CDFI)内可见血流信号;子宫壁回声 中等,分布均匀;双侧卵巢可见,内未见明显异常回声;双侧附件区可显示部分,未见明显异常声像;子 宫直肠凹内探及深约1.9cm 游离液性暗区。检查 诊断:子宫内膜回声不均并结节感,考虑息肉样病 变;盆腔积液(图1A)。 肿瘤标志物:CA125正常。 初步诊断:(1)异常子宫出血;(2)子宫内膜息 肉? (3)子宫肌瘤剥除术后。 该患者的超声结果提示为多发性息肉,其中大 者为0.5cm×0.3cm,因受 AUB问题困扰而就诊, 不适合进行期待治疗。药物治疗一般可用于 AUB 患者宫腔镜检查术前,以鉴别真性息肉与假性息肉, 或术后预防复发及恶变(存在恶变高危因素的患者 需排除息肉恶变后再行药物治疗)。考虑到患者半 年前刚做完腹腔镜手术,经沟通对药物治疗接受度 高,且近期有生育需求,故于月经周期第15天开始, 以地屈孕酮(雅培,荷兰)治疗,10mgbid,连续10d, 停药5d后月经来潮,量、色同前。 2023年6月24日门诊复诊,月经结束后未再 出现阴道流血情况,故再次口服第2周期地屈孕酮 (每次月经周期第15天开始,口服10d为一周期, 剂量同前所述),维持治疗连续3个周期。2023年8 月14日(服药3周期后;LMP2023年8月4日)门 诊复查,经阴道超声检查:子宫前位,宫体切面大小 正常,形态正常,内膜居中,厚约0.7cm;宫腔内未 见明显肿块图像;子宫壁回声中等,分布均匀,CDFI 未见明显异常彩色血流信号;双侧卵巢大小形态可, 内未见明显异常回声,卵泡大者2.0cm×1.9cm; 双侧附件区可显示部分,未见明显异常声像;子宫直 肠凹内探及深约2.0cm 游离液性暗区。检查诊断: 盆腔积液(图1B)。

通过地屈孕酮周期性用药3个月经周期后,患 者异常阴道流血症状已完全消失,复查超声子宫内 膜息肉消失。停药1个月后(2023年9月17日)于 我院查血 HCG17041U/L,经阴道超声检查:子宫 前位,形 态 饱 满,宫 腔 内 可 见 一 个 妊 娠 囊,大 小 约 2.8cm×2.2cm,形态规则,囊壁厚,回声强,囊内可 见卵黄囊,并可见长约0.5cm 胎芽,胎芽内可见心 管搏动;CDFI示胎芽内可彩色血流信号;双侧卵巢 大小形态可,右侧卵巢内可见黄体样回声;双侧附件 区未见明显异常声像;子宫直肠凹内未探及游离液 性暗区。检查诊断:宫内早孕、活胎,大小相当于孕 6+1周。患者随后行胎儿颈项透明层厚度(NT)检测 无异常,至行文时已转产科规律产检中。

二、讨论

子宫内膜息肉是一种含有腺体、基质和血管的 异常生长,是子宫内最常见的病理发现,通常为良性 病变,确切患病率尚不清楚。其作为一种内分泌系 统相关疾病,组织中雌激素受体的表达水平与正常 子宫内膜组织相比显著升高,对子宫内膜局部造成 持续 刺 激,从 而 导 致 内 膜 过 度 增 生[7]。Dreisler 等[8]报道82%的经组织病理学证实子宫内膜息肉 的患 者 无 症 状。 然 而,子 宫 内 膜 息 肉 与 50% 的 AUB [9]和35%的不孕症有关[10]。子宫内膜息肉本 质上是良性的,影响育龄和绝经后妇女。在无症状 的女性中,子宫内膜息肉可自行消退,有症状的女性 子宫内膜息肉可采取药物保守治疗或宫腔镜切除这 些安全有效的方式。 常用的治疗子宫内膜息肉的药物包括口服孕激 素药物(如地屈孕酮等)、子宫腔内局部使用孕激素 (如 LNG-IUS)以及 COC 等。LNG-IUS可明显减 少月经量,同时可抑制子宫内膜息肉生长,但有部分 患者比较排斥药具置入体内,且放置后前半年内易出现不规则出血或点滴状出血,对本身受 AUB 问 题困扰的患者来说影响依从性,应用前需充分与患 者进行沟通。COC 可使子宫内膜萎缩并周期性剥 脱,抑制息肉的生长,临床中应用时需考虑到血栓风 险,对有血栓高风险的患者应谨慎使用。地屈孕酮 治疗剂量下不抑制排卵,对生育无影响,同时可调节 月经、预防复发,不良反应较少,患者耐受性好。 近年来,孕激素在治疗子宫内膜息肉方面取得 了显著的临床效果,它被证明能有效防止子宫内膜 息肉的复发,是手术治疗子宫内膜息肉的有效替代 疗法[11]。地屈孕酮是结构和药理与内源性孕酮最 为接近的合成药物,不具有雄激素、盐皮质激素和皮 质类固醇的活性,对体内糖代谢和脂代谢无明显影 响,长期使用副作用小、安全性好[12-13];其作为孕激 素的代表,在治疗有生育要求的子宫内膜息肉患者 中具有无可比拟的优势:一方面,治疗剂量的地屈孕 酮不会影响下丘脑-垂体-卵巢轴(HPO 轴)而抑制 排卵[14];另一方面,在治疗子宫内膜息肉、预防息肉 复发的同时还可以提高卵巢黄体功能不足者的受孕 几率,可谓是一举两得。 育龄期子宫内膜息肉的患者,其治疗的重点就 在于促进生育、保护内膜,需要根据内膜息肉的大 小、数量、症状及患者近期是否有生育计划等情况综 合研判。因此,临床工作中对于子宫内膜息肉的管 理应该以实际问题为导向,应用个体化治疗,同时应 该提倡建立对子宫内膜息肉的长期、综合的立体化 管理。本文所报告的患者在发现有症状的子宫内膜 息肉后予以地屈孕酮治疗3个周期,既达到了治疗 子宫内膜息肉的作用,又未影响患者自然妊娠,且使 用过程中未出现不良反应,故患者依从性好,达到了 最佳的治疗目的。因此,对于有生育要求的子宫内 膜息肉患者,地屈孕酮可能是最优之选,这一结论还 需要更多的临床资料和经验累积,有待于大样本的 临床研究予以更进一步的证实。

参考文献略。

来源：王丽倩,姜海洋.地屈孕酮治疗子宫内膜息肉成功自然妊娠1例报告并文献复习[J].生殖医学杂志,2024,33(05):665-667.