【最终诊断】

复发性抑郁障碍，目前为不伴有精神病性症状的重度发作

缺血缺氧性脑病

【治疗经过】

1. 改善情绪症状：患者足量服用1年艾司西酞普兰20mg/d疗效不佳，换用对躯体不适症状改善较为明显的SNRI类抗抑郁剂盐酸度洛西汀肠溶片60mg/d口服；考虑患者持续存在自杀观念，合并MECT治疗，但MECT治疗5次时患者反复找机会想出去，情绪不稳定，显焦虑烦躁，不停地想上厕所，无故翻越床边栏杆，不配合输液，夜眠差，记忆力明显下降，故在第7次后停用。维持盐酸度洛西汀60mg/d并加用喹硫平25mg/d治疗。治疗一段时间后患者情绪较前有所改善，偶可见面露笑容，主动言语增多，未再诉有自杀及轻生想法，焦虑、反复上厕所的情况持续存在。

针对焦虑情况加用奥沙西泮治疗，患者如厕次数有减少。患者情绪症状变化可见于表1，HAMD评分变化见图2

表1 患者症状演变示意表

注：“+”-“+++”表示症状由轻到重；“-”表示无症状。

图2 患者住院治疗期间MMSE和HAMD评分变化

2. 改善脑缺血缺氧：患者头颅CT及MRI均提示存在多发腔隙性脑梗死给予银杏二萜内酯葡胺静脉滴注改善脑循环。治疗约2个月后患者情绪症状不再突出，2019年11月复评HAMD评分为17分；而认知症状较前加重，复语 MMSE 评分降至16分。日常交流中错构、虚构内容突出。记忆、分析理解能力均减退。考虑患者病情进展与“缺血缺氧性脑病”存在明确时间关系。但针对缺血缺氧性脑病的治疗目前少有理想治疗手段，故针对患者情况选用纳洛酮静滴促醒治疗。纳洛酮注射液0.4mg每日1次静滴2周后，病情趋于平稳，记忆仍软差，错构、虚构情况较前好转。认知功能改变可见于表1，MMSE 评分变化见图2。

3. 物理治疗及康复治疗：针对其频繁排尿情况，予膀胱肌肉电刺激治疗以改善其膀胱功能；为改善患者抑郁症状及认知障碍，计划予脑功能脑反射及重复经颅磁刺激治疗(rTMS)，但患者对治疗配合度欠佳而中断。予对焦虑症状改善较为有效的生物反馈疗法及心理适应性训练，并予一般康复训练促进康复。

【出院情况】

住院治疗4个月余，抑郁情绪较前明显好转 (HAMD评分从38分降至16) 认知功能持续下降 (MMSE评分从18分降至15分) ，未再诉有自杀及轻生想法后，家人考虑病情稳定将其接回家中治疗。

【随访】

患者出院后与其丈夫同住，由其丈夫定期来院反映病情和取药，患者坚持规律服药，口服度洛西汀120mg/d，后因虚构、错构基础上产生短暂、波动性的精神病性症状(如时有被害、被窃妄想，称有人偷了自己的药，将自己药换成冰块让自己吃完后周身不适)，加用奥氮平10mg/d。初期仍偶有焦虑表现，如上厕所较多等，后期融人家庭生活后，抑郁情绪较前进一步改善，面带微笑，帮忙操持家务，偶尔与家人一同外出买菜，可以参与家人一起打牌，知道关心保姆；认知方面：近记忆损害，偶有不记得自己的话或忘记自己吃过饭了，打牌可以计算自己输赢，仍有虚构，称自己的哥哥还活着等。

2020年7月复诊时，患者自己及家人均认为情绪较前好转，未再有尿频、腹部不适及反复担忧等焦虑表现，发生开心的事情时有相应情感体验，未再见消极言行，认知功能衰退较为明显，定向差，记忆减退，偶有不认识家人及错构、虚构表现，症状变化见表1。与2019年9月各项辅助检查相比较，有以下变化:

1) 事件相关电P300及N400轻度异常;眼动测定结果:NEF和RSS偏低，提示记忆编码能力、注意力、主动探索能力、记忆提取能力、感知执行能力下降、注意力和即时记忆力均出现异常。

2) 头颅MR：楔前叶萎缩，脉络膜裂、侧脑室颞角宽度增宽、海马高度进一步下降(图10-1)，结果显示，楔前叶萎缩，海马萎缩加重。

3)  HAMD-24评分14分，MMSE评分10分，注意、计算、回忆能力维度评分较前减少。结果显示，目前患者轻度抑郁情绪，认知功能损害却达中度。提示，随访评估结果可见，随着治疗时间延长，抑郁情绪逐渐缓解，而认知损害却持续加重。

案例分析

本例患者虽然患抑郁障碍2年余，但自缢前并未表现出记忆下降等认知损害，或者说无可被他人识别的认知功能缺陷。患者自缢后出现瞳孔散大、对光反射消失，格拉斯哥评分(GCS)6分，昏迷持续48小时以上，患者经抢救意识恢复。随即急起记忆下降、错构虚构等认知损害且持续缓慢进展，经充分抗抑郁治疗10个月，HAMD 评分从38分降至14分，自杀想法消失，心情低落、躯体化症状，如反复如厕、腹部不适，尿频，精神性焦虑和睡眠困难的情况得到改善。MMSE评分从18分降至10分，表现在注意、记忆等领域减退；ADL 评分从22分增至41分，表明日常生活能力减退明显，无法独立照料自己。与此同时，患者出现楔前叶萎缩、海马萎缩进一步加重等，提示与认知障碍相关脑区在在神经元损害并进展。大脑缺血缺氧可引起神经细胞膜通透性增加，产生大量氧自由基，继而引起脑细胞损害，脑损害时间过长、程度过深，则不可逆地影响神经系统，这些构成了认知损害的基础。综合上述评估结果，患者存在缺血缺氧性脑病，认知损害突出并持续加重，抑郁症状不突出，故考虑本例认知损害为缺血缺氧性脑病所致认知障碍。

关于缺血缺氧性脑病的治疗方面，目前研究较多的药物为纳洛酮。纳洛酮能清除氧自由基，同时使心排血量增加，改善肺气体交换，从而改善脑缺氧缺血。既往临床研究发现，应用纳洛酮可增强脑细胞抗缺氧的能力、减轻缺血缺氧性脑病的并发症。越早使用，疗效越好。部分患者可出现迟发性神经元损伤，使用纳洛酮也可起到保护神经元、延缓损伤进展的作用。

本例患者于自缢事件3个月后使用纳洛酮治疗2周，治疗结束半月后复评MMSE评分由15分升至17分，支持纳洛酮改善认知功能。随访发现，停用纳洛酮后，MMSE继续下降，提示纳洛酮治疗不能持续改善认知。推测，本例患者在自缢后3个月使用纳洛酮，此时患者可能已经存在不可逆的迟发性神经元损伤，故干预效果不佳。

本例后续治疗重点为改善认知损害。部分机制研究提示，红细胞生成素、神经节苷脂、脑源性神经营养因子(BDNF)及NMDA受体拮抗剂等对缺氧缺血性脑病的预后可能有改善。本案例亦可尝试使用上述治疗，以延缓认知损害。

案例启发

抑郁患者伴自杀行为多见，自缢为大部分患者选择手段，自缢缺血缺氧易造成认知损害，但其症状常被抑郁表现掩盖，故应对自缢昏迷患者早期使用纳洛酮减轻脑缺氧缺血。早期、定期评估认知变化，有利于早期诊断及疾病康复。

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4M编号：MAT-CN- 2318631 V0.2. 审批日期：2023年6月