作者：陈觅，杨扬，曾祥刚，邹小华，贵州医科大学附属医院麻醉科

患者，女，43 岁，178 cm，87 kg，因“孕37+3 周，上腹部疼痛不适10 h 余”入院。患者停经30 d 自查尿HCG（+），行B超检查提示早孕，外院定期产检，孕中期未行唐氏综合征筛查和无创DNA 筛查，孕4 月自觉胎动至今，孕中晚期定期产检，无胸闷心悸等不适。

既往史无特殊。育有1 女3 子，其中1 女患“脊柱侧弯、先天性心脏病”，1 子15 岁，体型瘦高，指/趾呈蜘蛛样改变。患者10 余小时前夜间无诱因出现上腹部疼痛，伴广泛双侧腰背部撕裂牵扯性疼痛及濒死感，左侧为甚。入院查体：HＲ 89 次/分，BP 169 /95 mmHg，指/趾呈蜘蛛样改变。

主动脉CT 血管造影提示：主动脉夹层Debakey Ⅲ型，Stanford B 型，破口位于降主动脉，累及降主动脉—左髂总动脉，假腔＞真腔，腹腔干、肠系膜上下动脉、双肾动脉、右侧髂总动脉均发自于真腔。入院诊断：1．主动脉夹层Debakey Ⅲ型，Stanford B 型；2． G10 P5孕37 周4 天LOA；3．马凡氏综合征? 外科医师考虑到患者随时有主动脉夹层破裂风险，与家属沟通后准备联合介入科紧急先行“主动脉覆膜支架置入术”后立即行剖宫产术。

患者术前禁食禁饮，完善术前准备后，接入杂交手术室血管造影手术台上，行常规心电监护，暖风机保温，局麻下行右桡动脉穿刺置管及右锁骨下深静脉置管。入室HＲ90 次/分，血压170 /98 mmHg，SpO2 95%，予硝酸甘油1μg·kg－1·min－1持续泵注控制性降压，MAP 波动在80 ～ 100mmHg。

轻柔翻身，定位腰1 ～ 2 椎间隙，消毒铺无菌巾，2%利多卡因局麻后穿刺针依次穿过皮肤、皮下、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带，到达硬膜外腔，向头侧置入硬膜外导管3.5cm 并固定后轻柔平卧，给予试验量2%利多卡因5 ml，观察10 min 产妇未诉不适，分次给予0.75%罗哌卡因5ml 并密切关注血压变化。

麻醉起效后，铅衣尽量遮挡患者腹部，升主动脉高压减影显示主动脉夹层开口位于左锁骨下动脉下方，假腔可见造影剂进入，左股动脉经硬导丝置入主动脉覆膜支架系统至主动脉弓，定位准确后释放支架，再次高压减影显示真腔内流速可，假腔未见显影。术中维持BP 130～140/80～90 mmHg，HＲ 80～ 100 次/分，SpO2 95%。

支架置入术后由产科医师行“剖宫产术”，为避免腹部加压，故予产钳牵引，10min 后顺利娩出一活男婴，新生儿1、5 min Apgar 评分分别为9、10 分。术后考虑患者病情危重，故转ICU 行重症监护治疗，术后24 h 拔除硬膜外导管。3 d 后病情较前明显好转后转入普通病房，复查主动脉CT 血管造影示：主动脉夹层覆膜支架置入术后改变。术后第9 天顺利出院。

讨论

主动脉夹层分为Stanford A 型和Stanford B 型，破裂口起始于升主动脉处为Stanford A 型，病变局限于降主动脉或腹主动脉为Stanford B 型。妊娠合并主动脉夹层是产科少见的并发症，其发生率占主动脉夹层的0.1% ～ 0.4%，占所有妊娠的0.000 4%。高血压、马凡综合征、遗传性胸主动脉疾病、血管性埃勒－丹洛斯综合征及特纳氏综合征等均是妊娠期相关主动脉夹层的危险因素。妊娠合并Stanford A型和Stanford B 型患者分别为45%和55%，其中大部分又是由马凡综合征引起。

妊娠和产褥期主动脉夹层患者的孕产妇死亡率为23%，妊娠合并Stanford A 型和B 型主动脉夹层患者的住院死亡率分别为4.3%和8.1%。治疗策略主要根据主动脉夹层类型和孕龄来决定是先分娩还是先行主动脉根部修复术。对于A 型主动脉夹层患者，一旦确诊应立即手术，孕28 周内的患者因胎儿死亡高风险因素，应优先考虑产妇存活，建议根据夹层累及程度和患者或亲属的意愿决定，进行紧急主动脉修复术，并积极进行胎儿监测或流产，而孕28 周后的患者，进行紧急剖宫产术同期行主动脉修复术可实现母胎存活。

对于B 型主动脉夹层患者，需根据病情由多学科评估决定，建议首选药物治疗或血管腔内修复，并优先考虑分娩，除非因灌注不足，内脏缺血，持续性疼痛或即将发生主动脉破裂而必须进行紧急外科修复。本例患者妊娠孕37+3 周，胎儿孕龄及超声等评估已成熟，胎儿中等大小，胎心正常，患者骨盆条件尚可，有可能经阴道分娩。

介入行支架置入术辐射剂量高，胎儿接受大量辐射，可能产生不良后果。但患者当时无产兆，且合并StanfordB 型主动脉夹层，随时可能因主动脉破裂危及生命，若先行剖宫产终止妊娠，虽然胎儿可避免高剂量辐射，但剖宫产手术等待或手术过程中，应激状态下主动脉夹层随时可能破裂，危及生命。故经多学科讨论及与家属沟通后，于杂交手术室先行“主动脉覆膜支架置入术”后立即行“剖宫产术”。

妊娠合并Stanford B 型主动脉夹层患者麻醉方式需慎重考虑，如选择全身麻醉，由于介入手术时间不定，胎儿剖出后易出现呼吸抑制等情况，应做好抢救胎儿准备。若选用椎管内麻醉，患者侧卧穿刺搬动体位及椎管内给予药物后可能导致血压波动及主动脉夹层破裂，应动作轻柔，并密切关注生命体征变化。

本例患者控制性降压同时，轻柔翻身，硬膜外穿刺并置管后轻柔平卧，分次少量给予局麻药并密切关注血压变化。麻醉起效后，铅衣尽量遮挡患者腹部尽量减少胎儿辐射暴露。主动脉覆膜支架置入术后立即行剖宫产术，术中为避免腹部加压，予产钳助产，胎儿娩出顺利。术后考虑到介入术中予肝素，为避免硬膜外血肿形成，故术后24 h 再行硬膜外导管拔除。

综上所述，妊娠合并Stanford B 型主动脉夹层行剖宫产术患者，需根据患者主动脉夹层病情和孕龄，经多学科讨论制定个体化治疗方案，选择合适的麻醉方式和镇痛方案，保证孕产妇及胎儿生命安全。

来源：陈觅,杨扬,曾祥刚等.Stanford B型主动脉夹层产妇剖宫产术麻醉处理一例[J].临床麻醉学杂志,2023,39(11):1230-1231.