作者：王博，沈月洪，杨宏宇，北京大学深圳医院口腔颌面外科

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）在世界上是一种相对罕见的疾病，具有独特的地理分布，但在东南亚地区是高发的恶性肿瘤。鼻咽癌大部分为低分化鳞癌，首选放射治疗，治疗后复发率较高。放射治疗在头颈部恶性肿瘤中起着重要的作用，但其对肿瘤组织及健康组织具有同样的杀伤力，放射性颌骨骨髓炎是头颈部恶性肿瘤放射治疗后最严重的并发症之一。

第二原发癌是相对于第一原发癌而言，在排除转移癌的前提下出现在人体的第二个癌症，可出现在与第一原发癌相同的器官，也可发生在其他不同的器官。如果第二原发癌可以早期发现，需要进行及时有效的治疗。本文报告1 例鼻咽癌放化疗后相继发生左侧舌鳞状细胞癌（tongue squamous cell carcinoma，TSCC，简称舌鳞癌）、口咽癌（carcinoma of the oropharynx） 以及下颌牙龈癌（carcinoma of the gingiva）， 并在牙龈癌术后发生放射性颌骨骨髓炎的病例，结合文献复习，对其病史、临床表现、治疗和预后进行讨论。

1.病例报告

女，42 岁，2020 年7 月—2021 年11 月曾3 次于本院口腔颌面外科住院。2020 年7 月，主诉“左侧下颌牙龈肿物8 个月余”收入院，发现左侧下颌后牙区牙龈有一肿物，逐渐增大，稍有出血，轻微疼痛，偶有下唇麻木，否认开口受限。患者曾于2013 年因鼻咽癌在当地医院行根治性放疗（剂量不详），放疗前曾拔除1颗牙；2016 年于当地医院行“左侧舌癌扩大切除术+肩胛舌骨上颈淋巴清扫术”；随后于2017 年在当地医院行放射治疗，2019 年于当地医院行“左侧口咽肿物扩大切除+舌肿物切除术+下颌后牙龈肿物切除术”。

临床检查：左侧舌部分缺如，左侧口咽术后瘢痕，左侧下颌第二磨牙缺失，左侧下颌后牙区可见一创口，周围牙龈红肿。左侧下颌第一磨牙远中颊黏膜可见大小约2.0 cm×2.0 cm 肿物，基底较硬，边界不清，活动性可。左侧下颌第一磨牙舌侧牙龈可见大小约2.0 cm×2.0 cm 肿物，无明显假膜，色发白，舌侧累及口底、前至左侧下颌第一磨牙近中、后至翼下颌皱襞；质韧，边界不清，轻微压痛。左侧下颌第一磨牙无明显松动，舌活动可，伸舌向左偏斜。颈部未触及明显肿大淋巴结。

根据病史及口内专科检查，其病变部位与先前舌癌部位邻近， 紧挨先前发生牙龈癌的位置，且在无其他明显诱因的情况下，考虑患者可能为肿瘤复发，并结合病理结果进一步确认。MRI 检查显示：左侧下颌磨牙区后方见斑片状长T1 长T2 信号影，边界欠清，累及邻近下颌骨，增强呈中度强化，范围约25 mm×12 mm×20 mm，周围牙槽骨见片状长T1 长T2 信号， 增强扫描有强化；右侧下颌下见稍大淋巴结，大小约9 mm×8 mm（图1）。

患者入院后完善术前检查，无明显手术禁忌证，为了解病变性质及对病变做出进一步诊断，局麻下行“左侧下颌牙龈肿物切取活检术”，术中冷冻切片检查报告：“左侧下颌牙龈肿物”，镜下见鳞状上皮假上皮瘤样增生，可见病理性核分裂象，局灶溃疡形成，间质大量炎性细胞浸润（图2），病理诊断考虑为鳞状上皮原位癌，局灶不排除浸润可能。

根据病史、影像学检查及活检结果提示为左侧下颌牙龈癌。完善术前检查后，行“左侧下颌牙龈癌扩大切除术+下颌L 型截骨术+颌面创伤性软组织缺损局部组织瓣修复术”，术后愈合良好。2020 年12 月，患者因“左侧下颌牙龈癌术后左侧下颌疼痛4 个月余”入院。口内检查见：左侧下颌后牙区牙槽嵴顶有大小约4.5 cm×1.5 cm 黏膜缺损，可见灰白死骨，周围牙龈颜色苍白。

全景片示：左侧下颌骨术后表现， 剩余骨质边缘可见低密度影，骨纹理紊乱，边缘毛糙，有死骨形成，大小约5 cm×8cm（图3A）。CT 显示左侧下颌角、下颌支部分骨质缺如，局部骨质密度不均匀增高，内可见斑片状稍低密度影，边界清楚，局部骨皮质不连续，局部见骨膜反应，周围软组织稍肿胀（图3B～D）。

完善术前检查后，行“左侧下颌骨骨髓炎刮治术+口内入路下颌骨部分切除术”。术后患者恢复良好，带胃管出院。2021 年10 月，患者因主诉“左侧下颌疼痛、流脓3 个月余”再次入院。口内检查见：左侧后牙区牙槽嵴顶可见大小约1 cm×0.5 cm 瘘口， 挤压可见少许脓液，未见明显死骨。CT 示：左侧下颌骨部分骨质缺如，左侧下颌骨内骨质密度不均匀增高，间杂斑片状稍低密度影，边界清楚，局部骨皮质不连续，局部毛糙不光整；周围软组织稍肿胀（图4）。完善术前检查后，行“左侧颌骨骨髓炎病灶刮治术+局部组织瓣成形术”。

2.结果

术后患者状况良好， 带胃管出院， 定期复查，1个月内每周复诊1 次，3 个月内每月复诊1 次。过程中，口内创口愈合良好，无红肿渗出，至今未见复发。

3.讨论

鼻咽癌发病率在耳鼻咽喉恶性肿瘤中居于榜首，但与其他恶性肿瘤相比并不常见。早期临床症状并不明显，通常发现时已达晚期。鼻咽癌对放射治疗敏感，放疗是治疗鼻咽癌的主要手段。局限型鼻咽癌预后良好，局部控制率达90%以上。放射治疗虽然能够有效控制局部的癌症扩散， 但由于几乎一半的患者处于晚期，因此，局部复发和远处转移是鼻咽癌治疗失败的主要原因。

鼻咽癌患者在放射治疗中增加同期化疗，无论是在局部区域控制还是在远处转移控制方面都能够发挥一定作用。然而，即使采用同期放化疗（concurrent chemoradiotherapy, CCRT），局部晚期鼻咽癌患者的预后仍然很差。诱导化疗（induction chemotherapy,IC） 在提高耐受性和及早根除远处转移方面比辅助化疗（adjuvant chemotherapy, AC）更有优势。此外，从毗邻或侵犯关键结构的大型原发肿瘤中已知，IC可用于缩小肿瘤体积，以便在随后的CCRT 中获得更好的剂量覆盖。

鼻咽癌位于重要的、对辐射敏感的器官(脑、脑干、视交叉、视神经、眼睛等)附近，并且具有复杂的局部和区域传播模式。诱导化疗+同期放化疗是目前治疗局部晚期鼻咽癌的标准方案，能够有效控制局部晚期鼻咽癌的远处转移。鼻咽癌放化疗后发生第二原发癌已有多例报告，本例患者在鼻咽癌放化疗后3 年，发生第二原发舌癌，而后相继发生舌鳞癌、口咽癌及牙龈癌。

患者舌癌术后3 年于当地就诊时同时发现舌鳞癌、口咽癌及牙龈癌，发病部位距上次舌癌位置较近，且在此期间无嚼槟榔等不良嗜好及明显诱因，考虑为舌癌术后复发引起并转移至牙龈及口咽部位。牙龈癌浸润性较强，需行扩大切除术；有些仅侵犯牙槽突，有些则造成骨质破坏。对于下颌牙龈癌，为避免术后复发，通常采用下颌骨节段性切除。

本病例MRI 提示左侧下颌骨内可疑软组织影且近下颌骨下缘，因此，采取下颌体部截骨术，沿下颌神经管下缘1 mm 处水平截至左侧下颌支前缘，完整摘除肿物。在术后至今2 年的随访观察中，未见癌症复发。下颌牙龈癌淋巴转移率较高，一般应同期行选择性颈淋巴清扫术。有研究表明，牙龈鳞状细胞癌的浸润深度与淋巴结转移密切相关，可作为淋巴结转移的独立预测因子，为预防性颈淋巴清扫术提供了依据。手术治疗可以达到根治疾病的目的，但口腔癌在手术切除病灶后，会导致颌面部软硬组织缺失，影响颌面部功能及美观。

使用游离皮瓣修复颌面部软硬组织缺损，已成为口腔颌面外科的常规手术。游离股前外侧皮瓣由于供区位置隐蔽，皮瓣大小可随意选择，供区损伤小等原因，成为颌面部大范围组织缺损修复的首选。对于小面积组织缺损，游离前臂皮瓣具有多功能性， 且修复成功率达95%以上，是头颈部软组织缺损修复的选择之一。而在伴有下颌骨缺损的病例中，游离腓骨瓣因具有足够的骨量和长度，供区并发症发生率低，以及皮瓣和牙种植体存活率高等，成为修复缺损的金标准。

放射性颌骨骨髓炎的发生率在1%～3%，是头颈部恶性肿瘤放疗后最严重的并发症之一，以下颌骨最常见，其临床危险因素包括辐射剂量较大、放疗后拔牙、口腔卫生差等，治疗方法包括手术治疗、药物治疗和综合治疗，其中手术治疗是最常用的治疗方法，包括病灶刮除术、下颌骨边缘性切除术、下颌骨节段性切除术及术后软硬组织修复重建，根据患者的不同情况及病情轻重选择不同的术式。何悦等基于影像学及临床检查提出放射性颌骨骨髓炎BS分类、分期，在此分类分期的基础上，讨论了各种术式的适应证。

本例患者最后一次入院系左侧下颌骨放射性颌骨骨髓炎复发，考虑可能是病灶刮治不完全或病变软组织未能完全清除等原因，也可能是边缘切除术切除骨范围不足。对于放射性骨坏死而言，应扩大切除范围，在健康骨质范围内施行死骨切除术。

综上所述， 鼻咽癌存在明显的人种和区域分布差异，黄种人为鼻咽癌高发人群。目前认为，鼻咽癌的发生主要与EB 病毒感染、遗传和环境等因素相关，其早期可能没有任何症状，因此通常发现时已到晚期。晚期鼻咽癌的治疗需采用多学科、综合治疗模式，有计划、合理地制定个体化综合治疗方案。

目前放射治疗是鼻咽癌的唯一根治性治疗手段，化疗及靶向治疗可进一步提高治疗效果，但放射治疗会引起严重并发症，尤其是放射性颌骨骨髓炎。此外，复发和转移仍然是鼻咽癌治疗失败的主要原因，发生复发和转移的病例，应尽量做到早诊断、早发现、早治疗。本例患者自患鼻咽癌始，因不同疾病经历了多次入院治疗，提醒我们需始终遵循综合治疗原则，特别注重首次治疗效果及合理随访， 为患者制定合理的治疗计划，尽可能减轻患者痛苦，提高治疗效果和生存质量。

来源：王博,沈月洪,杨宏宇.鼻咽癌放化疗后继发舌鳞癌、口咽癌及牙龈癌1例并文献复习[J].中国口腔颌面外科杂志,2023,21(03):301-305.