作者：方 蓓,刘海燕，句容市人民医院妇产科

1 病例简介

患者,42岁,G2P2,均经阴分娩,因“阴道肿物脱出伴流血11h”于2023年11月27日急诊入院。患者2023年11月26日上厕所用力时自阴道脱出一肿物,随后出现阴道出血,色红伴鲜血块。患者神志淡漠,血压106/54mmHg,心率101次/min,SO299%,考虑失血性休克,立即打开两路静脉通道并快速补液。妇科检查:外阴处见7cm×8cm大肿块,表面紫黑色改变,肿块上有一破裂口,长6cm深3cm,切面为肌性组织,并有活动性出血。肿块阻挡,无法行双合诊。紧急配血并急查血,导尿急查尿妊娠试验阴性。妇科超声:急诊超声盆腔内见78mm×45mm×48mm低回声不均质光团,内见宽约14mm条状无回声,盆腔内未见子宫影像(图1A、B)。查腹部CT:子宫影显示欠清。阴道内团块状软组织密度影及膀胱后方斑片状低密度影伴周围环形低密度影(图1C)。急查血常规:血红蛋白29g/L。初步诊断:子宫内翻宫颈断裂;失血性休克;极重度贫血。行开腹探查:子宫内翻,宫体完全突出于宫颈外,双侧附件近端随子宫底嵌顿、内陷,双侧附件外观正常(图2A、B)。结合术前阴道检查,考虑子宫内翻嵌顿,宫体发黑水肿,子宫峡部右侧有一环形破裂口,破裂口长约整个峡部的3/5(图2C)。行全子宫+双侧输卵管切除术,术中输红细胞悬液6U、血浆300mL,冷沉淀10U,无不良反应,手术结束后血气分析血红蛋白仍无法测出。术后生命体征:P 104次/min,R:16次/min,Bp 161/89mmHg,SO2100%。转ICU继续输血观察治疗。大体标本解剖:子宫完全內翻,宫颈松弛,宫口约3cm,右侧子宫峡部完全破裂至浆膜层,破裂口长占横断面的3/5,內翻的子宫内膜褐色坏死样改变。子宫8cm×6cm×5cm大。术后病理巨检子宫腔及宫颈外翻,子宫内膜广泛充血伴出血坏死,子宫体部横向破裂,局部肌壁坏死伴炎性渗出;肌壁间平滑肌瘤1枚,最大径0.6cm,宫内膜腺体呈分泌性反应;宫颈示黏膜慢性炎,仅见颈管黏膜,未见明显鳞状上皮;双侧输卵管无显著病变,伴一侧副中肾管囊肿一枚,直径0.2cm。术后1d患者转出ICU,术后7d痊愈出院。

2 讨 论

子宫内翻是一种妇产科罕见疾病,指的是宫底内陷于宫腔,部分或全部宫体可通过宫颈陷入阴道内,甚至脱出于阴道口外,主要发生于产后。产褥期子宫内翻的发生率为2.9/10000次分娩[1]。非产后子宫内翻更为罕见,多表现为慢性。

一项系统回顾报道了自1940年至2017年仅有170例非产后子宫内翻病例发生[2]。大部分非产后子宫内翻的诱发因素可能是位于宫底的肿瘤。Herath等[3]检索了MEDLINE和Google Scholar数据库,发现自1911年至2018年153例非产后子宫内翻中139例与子宫肿瘤相关,仅14例没有明显原因。非产后的子宫内翻发病机制尚不明确,可能由多种因素参与:肿瘤的快速生长,肿瘤的基础位置,子宫壁薄,宫颈扩张等。本例子宫内翻既为非产后,也并非由子宫肿瘤引起,仅术中发现宫颈松弛,结合患者系外卖员,负重、爬楼等长期使用腹压以及发病前用力上厕所这一特点,考虑本例子宫内翻可能是在宫颈松弛的前提下由高腹压因素导致。高红等[4]也曾报道过1例急性完全性子宫内翻患者因子宫黏膜下肌瘤入院治疗,因其伴有排便困难,接受灌肠治疗后出现剧烈腹痛伴阴道大量出血,阴道肿物脱出阴道口外,急诊手术证实为完全性子宫内翻。

子宫内翻按内翻程度可分为三级:Ⅰ级:宫底部向下弯曲,但不超过子宫颈;Ⅱ级:宫底内翻穿过子宫颈进入阴道;Ⅲ级:子宫完全内翻并突出于阴道外[5]。其临床症状与内翻的程度以及病程时长相关,完全子宫内翻有突发的、严重的阴道流血、腹痛,甚至休克,较不完全子宫内翻稍容易诊断,查体时可在阴道内或会阴外见内翻的宫底,鉴别诊断包括子宫黏膜下肌瘤、宫颈癌、阴道癌或外阴癌等。当主诉和体格检查不足以诊断时,需要超声检查及MRI协助诊断。超声检查中纵切面宫腔为“Y”型,横切面宫体呈牛眼状,提示不完全子宫内翻,“Y”的底部是未倒置的子宫内膜;纵切面为“U”型提示完全性子宫内翻。MR矢状位表现为子宫呈U型,轴位常表现为“牛眼”型。

急性完全性子宫内翻情况危急,诊断与治疗常同步进行。通常先采取手法复位,首选Johnson手法。若手法复位失败,可经腹采用Huntington方法、Haultain方法复位;经阴道采用Spinelli操作和Cascarides操作复位[6]。复位成功后根据病患具体情况,采取子宫修复或子宫切除术。若为子宫肿瘤引起的子宫内翻,在切除肿物且病理诊断排除恶性后,可通过复位子宫后行骶韧带悬吊术以加强盆底支持[7]。当然,治疗方式的选择还应考虑患者就诊时是否合并休克、子宫坏死等并发症以及患者对生育的要求。李帅等[8]接诊1例子宫黏膜下肌瘤导致的急性子宫内翻伴重度贫血,在切除肿瘤还纳子宫后行子宫全切术。国外亦有1例报道[9]显示慢性非产后子宫内翻患者在接受保守治疗失败后仍行全子宫切除。因此,大部分非产后子宫内翻目前仍是多采取子宫切除术。本病例就诊时已出现严重休克,子宫呈坏死征象,宫颈峡部见明显破裂口,遂与家属沟通采取全子宫+双侧输卵管切除,患者预后良好。

综上,非产后的急性子宫内翻临床上非常罕见,临床表现为阴道大量流血,易引发严重的休克,延误诊断和治疗将增加患者死亡风险,一旦考虑有子宫内翻的可能,在积极抗休克的同时,应联系有丰富临床经验的上级医师包括麻醉科及手术室人员。

参考文献略。

来源：方蓓,刘海燕.非产后、非肿瘤所致子宫内翻伴宫颈断裂1例[J].现代妇产科进展,2024,33(06):477-478.