作者：任振虎，季彤，何悦，张志愿，上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面-头颈肿瘤科；顾仕林，郑有卯，浙江省台州医院手足外科

各种因素（如淋巴管发育不全、癌症根治术、反复感染、寄生虫等）造成淋巴管系统结构不完整或发生阻塞，会导致淋巴液在组织间隙聚集，进而产生淋巴水肿。淋巴水肿若未得到有效处理，淤积的淋巴液引起炎性刺激，造成脂肪增生甚至纤维化，不仅导致患者外观畸形甚至功能障碍，还给患者带来极大的心理负担和痛苦。

目前淋巴水肿的治疗手段分为保守治疗和手术治疗。保守治疗是目前首选治疗手段，主要包括弹力敷料加压、手法按摩、皮肤护理等，治疗效果有限，而且患者必须长期坚持，费用也较高。保守治疗效果不佳时则需手术治疗。手术治疗主要包括：手术切除、抽脂、淋巴组织移植、淋巴管-静脉吻合术等。近年来，利用超级显微外科技术行浅层集合淋巴管-静脉吻合术（lymphatic-venousan astomosis, LVA）治疗淋巴水肿的效果良好，逐步受到关注。

头面部淋巴水肿的发生率较四肢低，同时由于患者及医师重视不足，因此关注度较低。然而，有相当数量的头颈部恶性肿瘤根治术后患者，由于继发性淋巴水肿导致的颜面水肿及相关功能障碍，饱受痛苦。本团队较早地开始关注头面部淋巴水肿，在超级显微外科技术下行LVA 治疗头面部淋巴水肿并取得一定疗效。现报告1例LVA 手术治疗头面部淋巴水肿的病例，并复习相关文献，对其发生机制、临床表现、诊断及治疗进行讨论。

1.病例报告

男，54 岁，因鼻咽癌放化疗后2 年，左侧头颈部肿胀1 年入院。专科检查：左侧颌面部肿胀明显，质地中等偏软，左颈稍肿胀。开口度3 指。未见明显新生物。淋巴管造影（MRL）：左侧颌面部、左颈、左锁骨上区水肿；颈部淋巴结显示。入院诊断：①左侧头面部淋巴水肿；②左侧颈部淋巴管炎；③鼻咽癌放化疗后。完善术前准备后， 经口腔气管插管后全麻下行“左侧头颈部淋巴管-静脉吻合术”。

主要手术步骤如下：①吲哚菁绿造影剂激光淋巴成像仪辅助定位左侧头颈部淋巴管，标识出左侧颌面部及颈部淋巴管（图1）；②依次在左侧颌面部及颈部作约2.5 cm 横切口，共4 处。在显微镜放大辅助下切开表皮、真皮及皮下组织，寻找淋巴管及周围浅静脉，判断淋巴管功能状态， 将功能良好的淋巴管远端与浅静脉近端吻合，重建淋巴回流功能（图2）。③依次缝合伤口，辅料加压包扎。术后1 周左右开始手法辅助淋巴引流。

2.结果

患者术后短期消肿效果明显（图3）。伤口一期愈合，顺利出院。远期效果仍在随访观察中。

3.讨论

3.1 淋巴水肿的外科治疗进展

现阶段应用最广泛的外科方法主要是LVA 手术和血管化淋巴结移植术（vascularized lymph node transfer, VLNT）。Clodius 等早在1982 年就利用腹股沟淋巴结移植治疗对侧下肢淋巴水肿，取得一定效果。对于保守治疗效果不佳的患者，采用VLNT 方法治疗后，短期及远期治疗效果均比较理想。将头颈部淋巴结移植至踝关节治疗下肢淋巴水肿， 亦取得较好疗效。

Goldsmith 等通过移植血管化大网膜，通过皮下隧道将肢体淋巴淤积侧与健侧相接，显著减轻了患肢的症状。但是大网膜移植操作复杂，所引起的并发症较多，应用比较局限。此外，还有淋巴管移植、静脉移植以及硅胶管移植用于四肢淋巴水肿的报道。

3.2 LVA 手术的应用前景

LVA 是通过淋巴管与静脉吻合，使局部淤积在淋巴管道内的淋巴液直接回流入静脉系统，以达到治疗目的。LVA 手术大致分为3 个阶段。

第一阶段，1969 年Sedlácek首次报道将腿部淋巴管吻合至隐静脉治疗下肢淋巴水肿。运用常规显微外科技术和设备，由于隐静脉管腔压力较大，静脉血会回流进入淋巴管。

第二阶段，1999 年，Koshima 等首次报道应用超显微外科技术下LVA，取得良好效果。该技术在放大50 倍的显微镜下将浅层集合淋巴管与真皮下浅静脉进行吻合，由于两者管腔压力相差不大，较好地解决了术后淋巴液静脉反流问题。

第三阶段是功能性淋巴管的提出，之前的手术方案对吻合淋巴管的功能没有进行全面评估， 有功能的淋巴管与浅静脉吻合更有利于淋巴液引流入静脉。但术前评估需要用到超高频B 超、ICG 近红外淋巴显像设备等。

目前国内外专家在功能性淋巴管与浅静脉LVA手术治疗四肢淋巴水肿的应用中积累了一些经验，但头面部淋巴水肿的治疗效果还有待进一步观察。手术、放射治疗、外伤等各种原因导致的继发性头面部淋巴水肿与四肢躯干淋巴水肿在临床表现及诊断方面并无本质区别。头面部淋巴水肿的特殊之处在于有时会表现为内部水肿（口腔、口咽及喉咽黏膜水肿），面颈部皮下水肿较轻。

口腔颌面头颈部鳞癌行颈淋巴清扫术，尤其是根治术后并行根治性放疗的患者，发生头面部淋巴水肿的可能性较大，但目前国内外鲜有头面部淋巴水肿发生率的相关数据。颈淋巴清扫术主要是清扫颈深淋巴结等淋巴组织，并不直接损伤皮下浅层的淋巴管及微血管，因此并不影响后期必要的LVA 手术。是否必要在颈淋巴清扫术中同期行LVA 手术，是一个值得讨论的问题。放疗对皮下浅层淋巴管和血管损伤及对LVA 手术的影响，是另外一个需要探讨的问题。

总之，头面部淋巴水肿是一种常见，但又容易被忽视的疾病。随着人民生活水平的提高，对头颈部肿瘤根治术后功能恢复的重视，以及国内外功能外科的发展， 头面部淋巴水肿的被关注程度一定越来越高。LVA 手术是目前治疗淋巴水肿最好的外科手段之一，但其在头颈部的应用尚缺乏经验，仍需进一步实践和总结经验。

来源：任振虎,顾仕林,季彤,何悦,张志愿,郑有卯.超级显微外科淋巴管-静脉吻合术治疗头面部淋巴水肿：病例报告及文献复习[J].中国口腔颌面外科杂志,2023,21(03):306-308.