作者：刘毅博，吴迪，伦晓涵，代炜，中国医科大学附属口腔医院口腔颌面外科

恶性外周神经鞘膜瘤（malignant peripheral nerve sheath tumor，MPNST），过去又称为恶性神经鞘瘤、恶性施万瘤、神经纤维肉瘤等，是一种较为罕见的神经源性恶性肿瘤，约占软组织肉瘤的5%。MPNST 近50% 发生在躯干，30% 发生在四肢，20% 发生在头颈部。发生于口腔内者罕见，迄今为止，报道发生于下颌骨2 例，口底区3 例，腭部2 例，下唇、颊部、舌根、咽旁间隙各1 例，未见位于舌前2/3 的报道。本文报道1例位于舌侧缘的MPNST，并结合文献复习总结该病的临床特点、诊断及治疗。

1.病例报告

患者，47 岁，男性，2021 年1 月以“右舌肿胀疼痛”为主诉就诊。现病史：发现右舌包块2 月余，初起时约“玻璃球”大小，无麻木或其他不适症状。肿物体积快速增大，表面黏膜部分破溃，破溃处疼痛。既往史：既往体健，吸烟20 余年，否认神经纤维瘤病史及家族史。专科检查：舌体运动功能良好，右舌侧缘中部可见一约2.5 cm×2.5 cm×2.0 cm类圆形肿物，内侧缘接近中线，黏膜表面颜色微红，肿物质地较韧，触之光滑，触痛（−），无明显活动度。肿物与右下颌磨牙邻近处可见一约1.5 cm×1 cm 溃疡面，触痛（+）（图1）。双侧颌下及颏下区未触及明显肿大淋巴结。

MRI 示： 右侧舌体见类圆形肿物， 21.1 mm×23.4 mm×25.4 mm，边界清晰，信号均匀（图2）。

肺CT、肝胆脾彩超及生化检查结果无异常。初步诊断考虑为间叶源性恶性肿瘤。先行组织病理活检术，未给出明确诊断，建议取较多组织再送检。考虑到肿瘤生长速度较快，再行组织病理活检术可能会进一步刺激肿瘤，在与患者及家属沟通后，决定直接手术切除肿瘤。于全麻下行“右舌肿物扩大切除术、颏下动脉岛状瓣转移修复术，气管切开术”。术前颏下动脉岛状瓣设计及术后即刻修复效果见图3。

病灶周围扩大约1.5 cm完整切除肿物，术中病理未给出明确的诊断结果，但安全缘均为阴性。术后病理结果：鳞状上皮下可见增生的梭形细胞，平行排列或呈漩涡状，可见少量多核细胞及炎症细胞。免疫组织化学结果：波形蛋白（Vimentin）（+）、S-100 （+）、平滑肌肌动蛋白（smooth muscle actin，SMA）（血管+）、CD68 （散在+）、CD34 （血管+）、ERG基因（血管+）、Ki-67 （50%+）。诊断：恶性间叶源性肿瘤，考虑MPNST （图4）。

根据美国肿瘤联合会第8 版头颈癌分期指南，本例患者TNM分期为T2N0M0，处于疾病的早期阶段。术后患者局部术区恢复良好，语言及进食功能基本恢复，建议患者进一步行放射治疗，患者因个人原因未行放射治疗。术后5 个月随访，局部无复发。

2.讨论

MPNST 是一种恶性程度较高的软组织肉瘤，高发年龄为40~50 岁，无明显性别差异。MPNST的诊断较为困难，因并无特异性的诊断标准，常需要综合考虑临床特点、辅助检查与免疫组织化学，以病理诊断为最终标准。

MPNST 的大小不等，最大可超过10 cm，一般>5 cm时预后较差。MPNST主要发生于三叉神经或听神经，常来源于Ⅰ型神经纤维瘤病（the firsttype of nerve fibroma，NF-1） 恶变，约占50%，其次为散发型病例（无既往史）（约40%），放疗引起的病例约占10%。口腔内MPNST 散发型较多，NF-1 来源较少。来源于NF-1 的MPNST 患者发病时一般较年轻，主要症状为原发神经纤维瘤突然出现疼痛、局部浸润、出血或体积增大等变化，所以NF-1 一旦出现症状变化应立即评估是否恶变。

散发型MPNST 患者的发病年龄偏大，临床表现不典型，主要为包块无痛性的缓慢增大，可伴有局部麻木，直到压迫周围组织时才出现明显症状。本例患者考虑为散发型，因为既往无神经纤维瘤病史，起病时并无明显不适症状，直到肿物增大、局部产生溃疡后才出现疼痛症状。

CT 检查常表现为外形不规则的软组织肿块，边缘光滑或模糊，肿块内不均匀强化，实性部分呈斑片状、网格状强化，低密度区不强化，常与神经分界不清。MRI 检查大部分在T1 表现为等或低信号，T2 呈等、稍高或混杂高信号。MRI 常有3 种特殊征象。1） 不典型靶征：中心区低信号形状不规则，周边有毛刺，边缘粗糙，压脂像上更为明显，增强时中心低信号瘤体部分强化，周围高信号瘤体不强化。2） 神经出入征：肿瘤向周边浸润并沿神经干扩展，表现为神经正常结构消失，呈结节样、团块样或串珠样增粗。3） 束征：常认为是神经元损害的标志，主要表现为T2 高信号区出现多个环状低信号灶，一般出现在低度恶性的MPNST 中。

本病例MRI 显示肿物边界较清，质地均匀，并未表现出特征性的影像。Ramalingam等报道的病例也具有与本病例相似的影像学表现。MPNST 的诊断主要依赖病理检查。病理学上，MPNST 可大致分为纤维细胞型、上皮细胞型及混合型3 种。纤维细胞型主要由排列紧密的梭形细胞组成，核分裂与有丝分裂现象较为常见；上皮细胞型瘤细胞较大，呈圆形或多边形，核呈卵圆形，核仁大而明显。肿瘤内血管丰富，有时可见组织坏死和出血，当出现组织坏死时常提示预后不佳。

免疫组织化学中，一般S-100 蛋白阳性表达率较高（50%~80%），随着恶性程度增加，S-100 蛋白阳性率逐渐降低甚至呈阴性；Vimentin 一般为阳性，CD34 部分阳性，Ki-67 阳性率为5%~65%，一般认为高表达的Ki-67 显示细胞生长活跃，大于20% 时提示预后较差。本病例中Vimentin、S-100 与CD34 呈阳性，与以往研究相符，而Ki-67 为50%+，可能预示着愈后较差。MPNST的5 年生存率为30%~50%，NF-1 来源患者预后更差。局部复发率为40%~65%，是软组织肿瘤中复发率最高的肿瘤之一。

转移主要通过直接扩散，远处转移率为40%~60%，最常转移至肺部，约50% 存在血行转移，淋巴转移较罕见。MPNST 的首选治疗方法是手术治疗，对于早期患者有治愈可能。有学者认为应扩大3~5 cm切除以获得阴性切缘，术后辅助局部放疗可提高生存率。阳性切缘的复发率极高，约为阴性切缘的2.4 倍，死亡率为阴性切缘的1.8 倍，且术后放疗无法降低复发率，所以初次手术获得阴性切缘非常关键。

本病例肿物边界较清，为尽可能彻底切除肿物并保存舌体以维持功能，选择扩大1.5 cm切除肿物，术中安全缘均为阴性。对于局部缺损的修复，笔者认为颏下动脉岛状瓣是一个合适的选择，颏下动脉岛状瓣具有制取简单、供区并发症少、不需要显微血管吻合等一系列优点，且其厚度与柔软度适合于舌体的修复，可以用较小的代价获得较好的功能恢复。在使用颏下动脉岛状瓣时，颏部淋巴结的转移情况是常被担心的问题，而对于肉瘤来说，淋巴转移较为罕见，对于临床上未发现颈部转移的患者，可以考虑使用颏下动脉岛状瓣来修复软组织缺损。

MPNST 的化疗研究正在逐渐深入，目前异环磷酰胺和阿霉素联合使用效果较好，但单纯使用化疗的效果因综合治疗的使用而难以评估。分子学上，对于MPNST 的生长机制与通路的研究也正在进行，有研究报道以血管生成相关分子为靶点的节律治疗（依托泊苷+环磷酰胺+泼尼松龙）对于MPNST 有很好的效果，且能用于传统化疗无效的患者。肿瘤复发时，对于体积较小、位置浅表的肿瘤可选择手术治疗，而对于体积较大难以手术切净、位置深在或多处复发的肿瘤一般采用放化疗，但尚不能有效延长患者的生存期，如何应对复发的MPNST仍是一个难题。

相比于其他部位，口腔内的MPNST 更易被早期发现，因为此区域组织紧密，且肿物早期便会影响功能；但口腔内的MPNST 治疗更加困难，因为口腔局部组织结构较特殊，重要结构多，扩大切除会影响局部功能，所以常不能扩大至理想的范围进行切除，同时术后辅助治疗也不如其他区域容易，术后局部控制效果相对较差。

回顾过往文献，2 例MPNST （1 例口底，1 例下颌骨） 病例随访12 个月未复发，1 例（舌根） 病例术后18 个月复发，1 例（口底） 病例术后8 个月复发，1 例（下颌骨） 病例术后4 个月复发，总体预后较差。通过本病例及文献回顾可知，MPNST 在口腔内发病率较低，发生在舌部的更为罕见。仅通过临床表现及辅助检查常不能明确诊断MPNST，需通过病理检查才能够确诊。

手术切除是治疗MPNST的首选方法，初次手术获得阴性切缘能最大程度的改善预后，同期可使用颏下动脉岛状瓣恢复舌体形态及功能，术后放疗可提高预后效果。术后应加强随访，以尽早发现并扩大切除复发灶。对于难以切除干净或全身转移的肿瘤，传统的放化疗可能并无作用，分子学上的进一步研究可能是攻克此类疾病的钥匙。

来源：刘毅博,吴迪,伦晓涵,代炜.舌恶性外周神经鞘膜瘤1例[J].华西口腔医学杂志,2023,41(03):361-364.