“愈见例量”|注射用左亚叶酸/5-FU同时输注方案用于局部晚期直肠癌新辅助治疗,为局部晚期直肠癌患者带来更多获益

来源:医脉通 2024.07.02
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直肠癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一,其发病率逐年升高。然而,由于该病早期无明显症状,使得大部分患者确诊时已处于晚期,丧失了最佳手术治疗阶段,患者术后治疗效果难以达到理想水平。随着治疗理念的不断更新,医学技术的不断进步,针对局部晚期直肠癌患者,行术前新辅助治疗可以达到肿瘤降期,提高肿瘤切除率、R0切除率和保肛率,还可降低术后局部复发率1。本文介绍一例使用FOLFOXIRI方案新辅助治疗局部晚期直肠癌患者的诊疗经过,以期为临床实践提供更多思路和建议。


患者病例



基本情况


患者男性,53岁,大便出血三个月。


辅助检查


2023年11月14日,外院肠镜示:进镜至距肛5cm见环约2/3周,直肠肿瘤,内镜勉强通过(余结肠未描述)。

病理:(直肠活检)腺上皮呈高级别上皮内瘤变,癌变(腺癌)。

2023年11月15日,外院直肠MRI:直肠中段癌mrT3bN2Mx,直肠系膜多发淋巴结转移,直肠系膜筋膜(-),直肠壁外血管侵犯(+)。


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图1:直肠MRI


2023年11月16日,PET示:1.直肠上段MT,直肠系膜多发淋巴结转移。2.双上颌窦粘膜下囊肿。


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图2:直肠PET


2023年11月20日,活检病理免疫组化:MSH2(+),MSH6(+),MLH1(ES05)(+),PMS2(+)。


诊断


直肠腺癌(距肛5cm),pMMR。

肿瘤分期(按照TNM分期标准):mrT3bN2M0。


治疗经过


2023年11月20日起,患者接受FOLFOXIRI方案[具体方案:奥沙利铂180mg,伊立替康349mg,左亚叶酸钠300mg/5-FU5g CIV 48h,q2w(同时输注)],新辅助治疗5周期,末次化疗时间为2024年1月29日,化疗期间进行预防性升白、止吐、护胃处理,未见明显不良反应。

新辅助治疗后PET-CT检查结果示:肿瘤位于直肠中段,肿瘤下缘距离肛门6.5cm;肿瘤大小:肿瘤长径约4cm;残余肿瘤浸润程度:侵犯固有肌层,未突破肌层外;淋巴结:残余直肠系膜淋巴结(短径≥5mm);无残余癌结节,无残余侧方淋巴结(短径≥7mm);大致分期:yT2N0(mrTRG:1)、MRF(-)、EMVI(-)。


手术治疗


经评估后可进行手术切除,2024年2月22日行腹腔镜下直肠DIXON’S术式。


术后病理报告:

直肠溃疡型中分化腺癌,肿瘤大小2.1x1.7x0.5cm;部分区肿瘤细胞嗜酸性变,间质纤维化,伴炎细胞浸润,符合治疗后改变;

癌浸润至黏膜下层;

淋巴结转移情况:(0/24)(转移数/淋巴结总数)未见癌转移;其中一枚淋巴结局灶见钙化及组织细胞反应,考虑治疗后改变,未见有活性的肿瘤细胞残留;

术后病理学评估:TRG 2级;

免疫组化(hi24-07671):CK20(-),AE1/AE3(-),CDX-2(-)。



病例小结


该患者被诊断为直肠中分化腺癌 T3bN2Mx,MRF(-)、EMVI(-)。患者对生活质量要求较高,希望保肛及尽可能保留性功能,遂采用FOLFOXIRI方案进行新辅助化疗。新辅助治疗5周期后,随后顺利开展腹腔镜下直肠DIXON’S术式。术后病理学评估显示,经新辅助化疗后,患者肿瘤出现部分退缩,癌浸润至黏膜下层,未见淋巴结转移。


总结与思考


结直肠癌是全球第三大常见癌症,也是癌症死亡的第二大原因2,多数患者在初诊时疾病就已发展至中晚期。针对这类患者,因肿瘤局部浸润可能无法根治性切除或失去切除的机会,从而导致患者预后较差。目前,新辅助放化疗联合直肠癌根治术是局部进展期直肠癌标准治疗方案,该方案不仅在提高保肛率方面有着巨大优势,而且还可降低肿瘤复发风险3。然而,有研究表明,放疗后会引起局部组织的损伤,引起直肠周围组织纤维化,使其与周围组织更加粘连,同时使周围间隙变得更加致密,进而加大手术难度,增加了手术不良反应的发生率,降低了直肠的顺应性3。相较于新辅助放化疗,单纯新辅助化疗能避免放疗相关的近期和远期不良反应,且可对肿瘤病灶进行化疗敏感性评估,提前识别对化疗不敏感的患者,有利于选择更合适的辅助治疗方案4


众所周知,以氟尿嘧啶(5-FU)/亚叶酸钙(LV)为基础的化疗联合方案是结直肠癌治疗的基石。FOLFOXIRI三药方案是由氟尿嘧啶、奥沙利铂和伊立替康联合用于治疗结直肠癌的高强度化疗方案,因其疗效显著,已成为多个指南推荐的方案。然而,在提高疗效的同时,该方案也增加了不良反应。左亚叶酸钠(佐愈)/5-FU的出现,为这一传统疗法带来了革命性的突破,为患者提供了新的治疗选择。左亚叶酸钠(佐愈)/5-FU是经过持续改良的新型亚叶酸。首先,相比传统序贯方案,左亚叶酸钠(佐愈)/5-FU同时输注方案可将协同作用时间提高到3倍5,6;其次,左亚叶酸钠(佐愈)/5-FU实现了序贯到同时输注的优化,让全程增效成为可能;最后,左亚叶酸钠(佐愈)中,剔除了非活性成分右旋亚叶酸6;且说明书显示,其可与5-FU相容,并保证120h内安全稳定。此外,一项最新发表在oncologist的研究数据显示7,与传统亚叶酸/5-FU序贯方案相比,左亚叶酸钠/5-FU同输方案具有良好安全性,且可节省护理资源,减少患者化疗时间。


本例患者初诊时为直肠中分化腺癌 T3bN2Mx。在对患者进行充分评估后,给予FOLFOXIRI方案[具体方案:奥沙利铂180mg,伊立替康349mg,左亚叶酸钠300mg/5-FU5g CIV 48h,q2w(同时输注)]进行新辅助治疗,整体病灶情况得到有效控制。后排除手术禁忌,采用腹腔镜下直肠DIXON'S术。术后病理学评估显示为患者肿瘤出现部分退缩,浸润至黏膜下层。该结果提示FOLFOXIRI方案可为患者实现肿瘤降期,提高生存获益。我们期待随着研究的不断深入和临床应用的推广,左亚叶酸钠(佐愈)将为更多肿瘤患者带来福音,谱写生命美好的篇章。


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参考文献:

1.李素芳. 直肠癌新辅助治疗进展[J]. 现代诊断与治疗, 2023, 34(05): 688-690.

2.Bray F, et al. CA Cancer J Clin. 2024 May-Jun; 74(3): 229-263. 

3.王少怡,等. 单纯新辅助化疗治疗进展期低位直肠癌的疗效分析[J]. 现代肿瘤医学, 2023, 31(18): 3411-3415.

4.郭杨, 等. 直肠癌新辅助化疗的研究进展[J]. 外科理论与实践, 2022, 27(04): 370-374.

5.Kubota T,et al. Anticancer Res. 2002; 22:3537–3540.

6.佐愈说明书.

7.Passardi A, et al. Oncologist. 2021; 26(8): e1314-e1319.