作者：景慎东，黄瑞飞，李家林，王元星，山东省济南市章丘区中医医院神经外科；张黎，北京中日友好医院神经外科

高血压中大约95%为原发性高血压或不明原因的高血压，虽然经系统化治疗降压，但仍有很多难治性或耐药性高血压（resistant hypertension，RHTN），此类高血压被定义为应用三种或三种以上的抗高血压药物仍无法控制的收缩压和舒张压高血压。2012 年美国RHTN 患病率占人口的5%～30%。

先前的研究提示大约有20%原发性高血压患有神经病变引起的RHTN，这一亚类型被称为神经病变引起的难治性高血压或称神经源性高血压。此前的研究表明，神经源性高血压与延髓腹外侧（ventrolateral medullary，VLM）和后组颅神经的血管压迫刺激有关，因此，VLM 和后组颅神经显微血管减压术（microvascular，decompression，MVD）有可能成为治疗神经源性高血压的有效方法。本研究回顾性分析山东省济南市章丘区中医医院神经外科2021年3 月收治的1 例应用左侧VLM 和后组颅神经MVD 治疗的神经源性高血压患者，疗效显著，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

患者男，56 岁，高血压病史15 年，平时口服缬沙坦80 mg /次/d，血压控制在160 /110 mmHg，无不适。2 个月前，未停降压药情况下感头疼、头晕，测血压220 /130 mmHg，增加缬沙坦剂量后，血压仍在210 /125 mmHg 左右。入院后，给予贝那普利20 mg /次qd + 硝苯地平缓释片Ⅱ 20 mg /次bid + 氢氯噻嗪片25 mg /次bid，治疗2 周后血压维持在155～200 /106～125 mmHg 之间，平均167.0 /110.9 mmHg。

入院后经检查并请神经内科、心血管内科、泌尿外科、及内分泌科会诊排除肾血管病变、原发醛固酮增多症、嗜络细胞瘤以及代谢异常和药物诱导等继发性高血压因素。行后颅窝MRI 薄层扫描，发现椎动脉（vertebral artery，VA）压迫左侧VLM、小脑后下动脉（posterioinferior cerebellar artery，PICA）压迫后组颅神经（图1）。

手术指征：（1）符合高血压诊断标准：收缩压＞ 140 mmHg，舒张压＞ 90 mmHg；（2）联合使用三种及以上降压药（钙离子拮抗剂、利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂）治疗效果差；（3）术前MRI 证实左侧VLM、后组颅神经存在血管压迫。

手术排除标准：（1）继发性高血压：肾性高血压、代谢性高血压、药物性高血压等；（2）合并有严重内科疾病，不能耐受手术；（3）酗酒症、吸毒、精神障碍、生活不规律；（4）依从性差，口服降压药不规律；（5）其他MVD 手术禁忌症。

1.2 治疗效果标准

（1）治愈：患者停止使用降压药后收缩压＜ 140 mmHg，舒张压＜ 90 mmHg；（1）显著有效：收缩压与舒张压其中一项降低至正常水平或收缩压下降＞ 30 mmHg，舒张压下降＞ 10 mmHg；（3）有效：收缩压下降＜ 30 mmHg ，舒张压下降＜ 10 mmHg，高血压症状缓解，降压药用量减少；（4）无效：高血压临床症状没有缓解，收缩压和舒张压与术前无变化，甚至血压较术前升高。

1.3 手术方法

经充分术前准备，在全身麻醉下行左侧VLM 和后组颅神经MVD。麻醉成功后，取右侧卧位，标记左耳后发际内长约4 cm 横行切口，常规消毒铺单，逐层切开头皮各层，于乙状窦后下钻孔一个，咬骨钳扩大骨孔至直径约2 cm 大小，星型剪开硬膜，显微镜下缓慢释放脑脊液，剪开增厚的蛛网膜，显露后组颅神经，见PICA 主干与迷走神经中部根丝粘连缠绕，松解粘连后完全游离PICA 并在其与迷走神经根丝之间以涤纶垫棉隔开，另见VA 压迫左侧VLM 及舌咽神经，游离VA 并以涤纶垫棉满意减压（图2）。彻底止血，常规关颅。

1.4 术后处理

术后3 d 内给予静脉持续泵入降压药控制血压，3d 后口服降压药同术前。详细记录手术前后患者血压数据。术后随访3 个月将术前降压药减少品种，改口服贝那普利20 mg /次qd + 硝苯地平缓释片Ⅱ 20 mg /次bid 后详细记录血压。

1.5 统计学方法

对患者手术前后及术后3 个月减少降压药后血压数据进行统计学处理，数据采用平均值± 标准差（x－± s）的方式表示。采用Kolmogorov-Smirnov 方法检验数据正态分布情况，采用Hartley 方法进行方差齐性检验；在满足参数检验的条件下，采用Student's t 检验或One-way ANOVA方法对数据的差异显著性进行统计检验，由于各组样本数不同，因此采用Scheffe 方法进行数据的两两比较；如所分析数据不满足参数检验条件时，则采用Kruskal-Wallis H 检验对数据的差异显著性进行统计检验，并采用Welch 检验进行两两比较分析。以上分析及做图均采用R 4.0.4 软件完成。以P ＜ 0.05 认为数据之间存在统计学显著性差异。

2.结果

患者术后血压较术前明显降低；术后3 个月血压较术前明显降低，收缩压降低更明显；术后3 个月血压与术后住院期间相比收缩压明显降低，舒张压降低不明显（图3）。

3.讨论

神经源性高血压通常是指左侧延髓喙端腹外侧区（rostral ventrolateral medulla oblongata，RVLM）及第Ⅸ、Ⅹ颅神经入脑干区（root enter zone，REZ）受血管压迫刺激引起的高血压，是一种以交感神经兴奋为特征的高血压类型。1979 年Jannetta 等首次发现，部分高血压是由于左侧VLM 和后组颅神经受到动脉压迫引起。许多临床研究证实，神经源性高血压是由于左侧RVLM 和REZ 区神经血管压迫引起。

大量临床研究证明，MVD 可显著降低神经源性高血压患者的血压，甚至减少抗高血压药种类及用量，或停用高血压药物。据最近荟萃分析，MVD 治疗神经源性高血压有效率达70.1%，压迫神经血管中，单纯PICA占29.9%、VA/BA 23.9%、VA/BA + PICA 12.7%，目前研究存在问题是绝大部分患者高血压合并三叉神经疼、面肌痉挛，他们不仅接受RVLM 区MVD 手术，也包括三叉神经、面神经REZ 区MVD 手术。

血压的调节主要通过神经和体液调节。血压的神经调节机制非常复杂，包括中枢神经调节和外周血管调节。交感神经中枢位于VLM 表面下仅1 mm 的位置，含C1肾上腺素细胞群，是血压调节的重要区域。C1肾上腺素细胞群发出神经纤维投射到脊髓的中间外侧柱，后者再发出神经纤维通过交感神经支配效应器（肾上腺髓质、心脏和血管等）来调节心血管活动，引起儿茶酚胺分泌增多，心率加快，血压升高。

当迂曲、延长、扩张的VA、PICA 压迫刺激VLM 交感神经中枢的C1肾上腺素细胞群，可引起交感神经兴奋性增高，儿茶酚胺分泌增多，从而使血压升高。而延髓在调节心血管方面存在左侧优势现象，可能原因是来自左心室和左心房的心肌感受器传至孤束核的传入冲动主要通过左侧迷走神经的心脏C 纤维传导。血压的外周血管调节主要通过颈动脉窦、主动脉弓压力感受器和心房的容量感受器来进行。

两者的感受器冲动经后组颅神经传入脑干的孤束核，再通过交感神经控制外周血管阻力。当迂曲、延长、扩张的VA、PICA 压迫刺激后组颅神经，可能会引起颈动脉窦、主动脉弓压力感受器和心房的容量感受器经后组颅神经传入冲动改变，最终引起血压升高。

基于以上高血压的调控机制，在对神经源性高血压患者左侧VLM 和后组颅神经实施MVD 后，降低了压迫刺激交感神经中枢兴奋性和增加了左心室、左心房传入神经冲动，部分患者血压恢复正常，部分患者血压明显下降；从而为高血压提供了一种新的治疗方法。本研究患者通过左侧VLM 和第Ⅸ、Ⅹ颅神经实施MVD 后，舒张压手术后早期下降明显（P ＜0.01），收缩压手术后3 个月下降明显（P ＜ 0.01），见图3。

术前应充分评估左侧VLM、后组颅神经与周围动脉的关系。在3D-TOF MRA 序列图像中神经和脑组织的信号相同，血管为高信号，脑脊液为低信号，对比明显，因此有利于观察血管和颅神经与脑干的关系，可为术前影像学评估和筛查提供有效的方法。本例患者术前后颅窝MRI 3D-TOFMRA 序列图像和水成像图像中发现左侧VA 压迫左侧VLM，左侧VA 自延髓喙端分出PICA 主干同时压迫左侧VLM 及后组颅神经，与术中所见一致。因此神经源性高血压手术指征中应该包括影像学阳性发现。

因VLM 及后组颅神经均接近颅底，此类手术操作空间比较狭小，且往往需要在粗大、迂曲、硬化的VA、PICA 主干与纤细的后组颅神经根之间完成减压，手术难度增大，且更容易出现术后吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑、咽部异物感、刺激性干咳等后组颅神经并发症，因此需要术者具备丰富的MVD 手术经验及娴熟的手术技巧。

大部分的关于MVD 治疗神经源性高血压的临床研究是在对高血压伴三叉神经痛、面肌痉挛或舌咽神经痛等颅神经疾患患者行MVD，同时针对伴有的顽固性难治性神经源性高血压行VLM 、后组颅神经MVD，需要注意的是此类患者不能排除疼痛、焦虑、抑郁等对血压变化的影响，相应颅神经疾患MVD 术后患者负面情绪的改善有可能使其高血压改善，而并非实施了VLM 、后组颅神经MVD 的功效。

因此，针对不合并其它颅神经疾患的单纯神经源性高血压行MVD 手术更能获得循证医学证据，但此类临床研究罕见。而此例患者术前不伴有三叉神经疼、面肌痉挛、舌咽神经疼等颅神经疾患，也就排除因颅神经疾患所致疼痛、焦虑、抑郁及其产生的负面情绪对血压的影响，通过此例患者的临床实践，疗效确切。目前，对神经源性高血压行MVD 手术适应症、禁忌症、患者入选标准、长期疗效评价等均未形成统一的标准，未来需要在临床工作中不断的总结、积累经验，争取扩大样本量，进一步证实VLM 、后组颅神经MVD 治疗神经源性高血压的有效性和安全性。

来源：景慎东,黄瑞飞,李家林,王元星,张黎.显微血管减压术治疗神经源性高血压1例报道并文献复习[J].临床神经外科杂志,2023,20(03):348-350.