作者：宁乃鹏，王清涛，河北省清河县人民医院医学影像科

患者 女，61岁。右上腹部持续性钝痛，阵发性加剧入院。患者慢性乙型病毒性肝炎、肝硬化病史30余年。查体：右上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，墨菲氏征阳性，未触及包块。实验室检查：AFP(-)、CEA(-)、乙肝表面抗原(HBsAg)(+)、乙肝表面抗体(HBeAb)(+)、乙肝核心抗体(HBcAb)(+)。

超声检查：肝右叶探及约51 mm×45 mm稍强回声团，形态欠规则，边界尚清，内回声不均，其下方紧邻胆囊，胆囊受压大小约99 mm×40 mm， 边界欠清，壁不均匀增厚，内为不均质回声几乎充满囊腔。

CT 检查：肝右前叶可见一形态不规则的不均匀低密度影大小约3.8 cm × 2.7 cm， 边界模糊，内可见脂肪样密度影及多发类圆形稍高密度影，平扫CT值约-10～30 HU(图1a)，增强扫描病灶实性成分呈轻度强化，其内脂肪密度影及多发类圆形稍高密度影，未见明显强化，病灶边缘与增厚胆囊壁分界不清，增厚胆囊壁轻度强化，与病灶实性成分强化程度相仿(图1b， 1c)。诊断为肝右前叶混杂密度影，错构瘤可能性大。

MRI：显示肝右叶下段短、长T1信号，等、长T2混杂信号(图1d)，部分信号于压脂像呈低信号，增强扫描动脉期病灶不均匀强化(图1e)，静脉期及延迟期持续强化。诊断为血管平滑肌脂肪瘤破裂可能性大。

手术及病理：探查见腹腔少量淡血性渗出，肝脏体积缩小，肝脏胆囊床处可触及约50 mm×50 mm质硬肿物，胆囊水肿，肿物脏面及胆囊与周围组织黏连。切除组织送病理：肝脏肿物内为坏死样组织及血凝块，胆囊水肿充血，内充满坏死组织及血凝块。病理诊断：肝透明细胞癌，侵透胆囊肌层，见脉管内瘤栓(图1f)。

图1a CT 平扫肝右叶实性肿块影，边界欠清，平扫呈不均匀低密度影，中心可见脂肪样低密度影；图1b，1c 增强动脉期实性部分轻度强化，门静脉期及延迟期持续强化，与肝实质强化程度相近；图1d MRI肝右叶病灶呈短T2信号，中心混杂点状等长T2信号；图1e 增强扫描病灶边缘及胆囊壁轻度强化，胆囊受压，胆囊壁受侵；图1f 病理显示肝透明细胞癌，侵透胆囊肌层，见脉管内瘤栓

讨论

原发性肝脏透明细胞癌是原发性肝细胞癌的一种罕见的特殊类型，发生率约占肝癌的0.9%～8.8%，但肝透明细胞癌患者甲胎蛋白不高，其临床症状缺乏特异性，多表现为乙肝病史，因右上腹痛不适或伴乏力来院，少数患者无任何临床症状。本例患者为女性，有慢性乙肝病史，因上腹压痛来院，符合原发性肝透明细胞癌临床症状，但本例患者胆囊炎、胆囊结石可解释腹痛来源，因此不易直接诊断肝透明细胞癌。肝透明细胞癌细胞胞质内富含糖原或脂肪，因此为透明状，组织学上大多为中度分化，细胞器体积和数量均明显减少。

戴平丰等认为肝透明细胞癌CT平扫密度低与肿瘤细胞内含有较多糖原和脂质成分有关，脂质成分含量较多时病灶内可见簇状脂肪样密度影。本例患者病灶CT表现为多发混杂密度影，中心可见脂肪密度影，符合肝透明细胞癌CT表现；该病灶增强扫描动脉期实性成分轻度强化，静脉期持续强化，故易误诊为血管平滑肌脂肪瘤。

血管平滑肌脂肪瘤属于良性肿瘤，而本病灶周围实性成分与增厚胆囊壁分界不清，且与胆囊壁强化方式相同，表明该肿物倾向于恶性，侵及胆囊肌层。本例肝透明细胞癌侵及胆囊较单纯透明细胞癌诊断困难，诊断时还需要与普通肝癌、胆囊癌肝转移、转移性透明细胞癌鉴别。普通肝癌增强扫描呈“快进快出”表现，与本例患者肝脏病灶强化方式不一，可以除外肝癌可能；本例患者检查未发现黄疸、胆管扩张等胆系症状，胆囊癌基本排除；患者余各脏器未见阳性发现，排除转移性透明细胞癌可能。

总之，肝透明细胞癌的影像表现及临床表现均不典型且报道较少，多属于个案报道，但临床诊断工作中仍不能大意，如果患者有乙肝病史，肝内出现一含有脂质成分的较低密度病灶，并为恶性表现，且增强时表现为“缓进缓出”，应高度警惕肝透明细胞癌的可能性。

来源：宁乃鹏,王清涛.肝透明细胞癌误诊1例[J].医学影像学杂志,2023,33(03):430+434.