作者：王 珏,姚瀚鑫,孙雪娟,秦小婷等，长春市传染病医院,吉林大学第一医院

尖端赛多孢霉引起的各种感染已呈上升趋势, 可在免疫功能低下(器官移植患者、血液系统恶性疾 病和免疫缺陷)的人群中引起播散性感染,在免疫功 能良好的宿主中引起局部肺部感染。尖端赛多孢霉 通过吸入分生孢子而引起支气管扩张、黏液纤毛清 除率恶化、黏膜增厚,使尖端赛多孢霉的孢子在呼吸 道持续存在。现报道1例女性的支气管扩张合并尖 端赛多孢霉感染病例。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者,女,49岁。职业为工人,就诊于长春市传 染病医院。主诉:间断咯血20余年。1月余前再次 痰中带血。既往史:2~3岁时感冒后抢救,后出现 间断咳嗽、咳黄痰。患者20余年前无明显诱因出现 咳血,输注“青霉素”半个月后逐渐好转,平时偶有咳 嗽,咳黄痰。10余年前再次出现痰中带血,服头孢2 天后好转。4年前再次出现痰中带血,当地医院查 胸部 CT 提 示 “支 气 管 扩 张”,输 注 “阿 莫 西 林”14 天。3年前出现右侧胸疼,与深呼吸、咳嗽无关,不 伴发热,抗感染治疗后好转。1年前再次出现右侧 胸疼,逐渐加重,影响睡眠,深呼吸时加重,伴发热, 体温最高38.5℃,输液抗感染后症状缓解,后出现 咯血,量 多 时 每 天 约 50 mL,入 院 时 查 体:体 温 36.3℃,脉 搏 70 次/min,呼 吸 18 次/min,血 压: 124/72mmHg。实验室检查:白细胞13×109/L,G 实验阳性,GM 实验阴性。支气管镜:右 B5可见白 色坏死物完全堵塞管腔。病理(右 B5坏死物)真菌 菌团,呈曲霉菌表现。考虑“真菌感染”。怀疑曲霉 菌感 染,予 伏 立 康 唑 输 液 20 天 后,口 服 伏 立 康 唑 200mgbid1个月余,因肝功能异常停药,保肝1个 月后再次服用伏立康唑1个月后停药,期间仍间断 咯血。复查胸部 CT 提示,右肺中叶支气管扩张伴 慢性炎症,左肺上叶尖后段少许纤维条索,左肺上叶 舌段及下叶部分支气管扩张。1个月余前,患者再 次出现痰中带血,口服头孢类药物好转,就诊于长春 市传染病医院,完善相关检查后建议外科手术治疗 收入病房。

1.2 辅助检查 胸部正位数字 X光影像学表现如图1:双肺纹理 增重,右肺下野可见片状高密度影,双肺门不大,纵隔 居中,心影不大,两膈光滑,双侧肋膈角锐利。影像学 结论:双肺纹理增重,右下肺片状高密度影。CT平扫 如图2、图3:右肺中叶、左肺上叶舌段及下叶基底段 支气管扩张伴感染。双肺散在磨玻璃密度影。

1.3 实验室检查 取肺泡灌洗液进行培养,菌落生长迅速,小山羊 毛样至绒毛样,棉絮状,最初呈白色如图4,渐变成 灰色如图5,背面初为白色,后随着色素或褐色分生 孢子的产生,使菌落变灰或褐色,气生菌丝多。培养 物经过乳酚棉蓝染色镜检特征如图6,菌丝分隔,锐角或直角分支,产孢方式为环痕产孢,环痕梗的基部 缩窄,环痕孢子为单细胞椭圆形孢子,分生孢子梗侧 生或顶生,细长,分生孢子单个着生于分生孢子梗顶 端。报告 为 尖 端 赛 多 孢 霉 (经 质 谱 鉴 定,得 数 为 1.86)。体 外 药 敏 试 验 显 示 伏 立 康 唑 MIC 值 为 0.06μg/mL,此菌对氟康唑、伊曲康唑、两 性 霉 素 B、棘白菌素天然耐药。 患者转入胸外科,行胸腔镜切除右肺中叶真菌 组织。术后送检组织培养,10%KOH 压片镜下如 图7:可见菌丝和孢子,菌丝较宽较直,透明、分隔, 直角或锐角分枝。涂片革兰染色可见90度分支或 锐角分支菌丝,菌丝分隔,较宽。术后送检组织培 养,血平皿、巧克力平皿、伊红美兰平皿、SDA 平皿 都生长出白色绒毛样菌落,如图8。经质谱鉴定,得 数为1.86,报告为尖端赛多孢霉。

1.4 血清学检查 临床上常用 G 试验筛查真菌感染,尖端赛多孢 霉感染 G 试验呈阳性;由于赛多孢感染的临床表现 和病理特征都与曲霉感染类似,GM 试验有助于鉴 别,尖端赛多孢霉感染 GM 试验呈阴性,曲霉感染 时阳性多 见。本 例 患 者 G 试 验 阳 性,GM 试 验 阴 性,符合尖端赛多孢霉感染的特点,通过真菌培养最 终确诊为尖端赛多孢霉感染。 IL-6 可用作血清生物标志物,用于鉴别伴有血 流感染的发热患者的细菌感染和真菌感染。该患者 IL-6值为132pg/ml,辅助诊断患者真菌感染。通 过胸腔镜切除右肺中叶肺组织和肺泡灌洗液进行病 原学检查,多次培养,均有尖端赛多孢霉生长,说明 该真菌是导致患者肺部感染的病原菌。诊断为支气 管扩张合并真菌感染(尖端赛多孢霉)。

1.5 治疗 采用伏立康唑抗真菌治疗,胸腔镜切除右肺中 叶,患 者 咳 嗽 缓 解,喘 息 较 前 明 显 好 转,复 查 胸 部 CT 病灶较前有吸收。

2 讨论

赛多孢霉属隶属真菌界,子囊菌门,粪壳菌纲, 小囊菌目,小囊菌科[1]。 我国赛多孢霉属感染以尖端赛多孢霉为主,感 染常见部位依次为眼、肺、颅内、鼻窦、皮肤、关节、脊 — 746 — ChinJLabDiagn,June,2024,Vol28,No.6 柱。感染类型以创伤后局部感染为主[2],其他类型 为溺水后感染、免疫功能明显受损后感染及呼吸道 内定植感染等。真菌培养是我国赛多孢霉感染检测 的主要手段。 尖端赛多孢霉(S.apiospermum)广泛分布于自 然环境中,具有血管侵袭性,该患者间断咳血,与血 管侵袭性有关。肺部感染与曲霉球类似,结节、空洞 和肺叶侵润是常见的表现[3-4]。还有报道尖端赛多 孢霉好发于囊性纤维化患者,虽多数耐受良好,但气 道定植可导致支气管炎或过敏性支气管肺真菌病。 该患者年龄49岁,20年间,间断咯血,可能与尖端 赛多孢霉定植有关。 支气管扩张是支气管腔不可逆扩张的慢性炎症 性支气管疾病,临床表现为慢性咳嗽、咳痰、发热,部 分病人咯血,可复发性感染加重。真菌感染支气管 扩张的危险因素:①在慢性肺部疾病中,如支气管扩 张,无法消除多数孢子,真菌的生长通过黏液纤毛清 除率恶化、黏膜增厚使这些病原体持续存在,并进一 步产生定植机制[5-6]。②真菌逃避宿主免疫防御机 制[7]的能力增强,并建立慢性呼吸道感染。③我国 曾有学者指出赛多孢支气管内定植常伴有支气管扩 张和慢性肺病[8]。④慢性抗生素治疗是呼吸道真菌 定植和感染的主要危险因素之一[8]。⑤真菌一旦侵 入黏膜,会产生真菌蛋白酶,真菌蛋白酶诱导细胞因 子和其他促炎介质[9-11]的产生,真菌孢子能够抵抗 吞噬细胞[12]、中性粒细胞和肺泡巨噬细胞[8,13]。尖 端赛多孢霉引起的支气管扩张主要通过吸入分生孢 子而引起。 尖端赛多孢霉对多种药物具有耐药性,明确鉴 定到种,具有重要的临床意义。从体外药物敏感性 来看,尖端赛多孢霉在体外对伏立康唑敏感,治疗首 选伏立康唑,也有系统联合雾化吸入伏立康唑治疗 的报道,疗效及耐受性均较好。尖端赛多孢霉对氟 康唑、伊曲康唑、两性霉素 B、棘白菌素天然耐药。 联合两性霉素 B 和米卡芬净(MFG)在体外表现出 协同效应。该病例采用手术清创治疗,效果较好,患 者咳嗽缓解,喘息较前明显好转,复查胸部 CT 病灶 较前有吸收。 该患者20年间,间歇性咯血,在没有精准诊断 尖端赛多孢霉之前曾用过青霉素、头孢、阿莫西林治 疗。入院后起初怀疑曲霉菌感染,因其临床特征和 组织病理学特征与曲霉病相似,诊断尖端赛多孢霉 感染困难,并按照曲霉菌治疗,予以伏立康唑治疗, 伏立康唑对于尖端赛多孢霉也有效,在送检肺泡灌 洗液、手术切除组织中,多次培养均有尖端赛多孢霉 生长,说明该真菌是导致患者肺部感染的病原菌。

参考文献略。

来源：王珏,姚瀚鑫,孙雪娟,等.支气管扩张合并尖端赛多孢霉感染1例[J].中国实验诊断学,2024,28(06):745-747.