作者：赵 雪,张莹莹,李 彤,赵 静等，吉林大学第二医院 耳鼻咽喉头颈外科,吉林大学第二医院

原发性甲状腺鳞状细胞癌(Primarysquamous cellcarcinomaofthethyroid,PSCCT),是一种特殊 类型的甲状腺恶性肿瘤,其恶性度极高,预后极差, 其发病率仅占原发性甲状腺恶性肿瘤的 0.2% ~ 1.1% [1]。首诊时患者约 60% 表现为颈部肿物,约 20%表现为呼吸困难或者吞咽困难,约15%表现为 声音改变[2]。其进展极为迅速,一般平均生存期仅 为8个月,1年生存率仅约22.7%,2年的生存率几 乎为0% [3]。继发性甲状腺鳞状细胞癌(Secondary squamouscellcarcinomaofthethyroid,SSCCT)较 为常见,其发病率要远高于原发性甲状腺鳞状细胞 癌,发病率约为 PSCCT 的10倍[4],主要包括周围 临近器官的鳞状细胞癌病变的直接侵犯或其他器官 的鳞状细胞癌转移至甲状腺,前者如喉癌、食管癌病 变累及甲状腺,临床症状相似。后者为甲状腺转移 性癌,总体来说,甲状腺转移性恶性肿瘤在临床中发 病率约2%~3%,最常见的是肾细胞癌(25%),其 次是消化道恶性肿瘤及肺癌,头颈部肿瘤约占5%。 病理类型为鳞状细胞癌的原发灶多位于肺部、头颈 部及消化道,SSCCT 的预后主要取决于原发肿瘤的 恶性程度。总体甲状腺转移性恶性肿瘤术后平均生 存期 在 2 年 左 右,5 年 生 存 率 约 42% [5-6]。 可 见 PSCCT 与 SSCCT 在临床上的发病率、治疗策略、 肿瘤预后是截然不同的,因此对于制定科学的治疗 方案,精准 评 估 肿 瘤 的 预 后,尽 早 鉴 别 PSCCT 与 SSCCT,具有重要临床意义[7]。本研究报道1例误 诊为喉癌的 PSCCT 病例,旨在帮助头颈外科医生 积累鉴别诊断的经验。

1 临床资料

患者,男,76岁,声嘶2个月伴咽部干痒,加重 伴呼吸困难1周入院。门诊行电子咽喉镜检查(图 1)示:双侧声带充血,肿胀,声门下弥漫性水肿隆起, 双侧披裂运动受限,左侧为重,喉口狭窄。甲状腺超 声示:甲状腺右叶前后径1.6cm,左叶前后径2.6 cm,峡部前后径0.2cm。左叶内探及2.8cm×2.6 cm×1.6cm 的低回声光团,形态欠规则,界限欠清 晰,边缘见成角改变,其内可见少许散在点状强回 声,内部可见点条状血流信号。喉部 CT(图2)示: 甲状腺双叶及相应水平气管周围软组织影,食管颈 段管壁增厚,双侧室带、声带软组织影增厚,喉腔狭 窄,环状软骨右部及右侧杓状软骨骨质密度减低。 MR平扫加增强(图3)示:双侧室带、声带及环后区 肿瘤学病变。甲状腺左叶增大异常信号,局部突向 气管内,气管管腔变窄,增强扫描呈明显强化。颈段 食管管壁增厚。行超声引导下甲状腺穿刺活检术, 病理回报:穿刺组织(甲状腺左叶)内见鳞状细胞癌 浸润。术前临床诊断:喉癌(声门下型,T4N0M0)。 遂行手术治疗,于全麻下行双侧颈部淋巴结清扫术、 左上纵膈淋巴结切除术、甲状腺峡部及左叶切除,全 喉切除术,咽食管吻合,颈前气管造口再造术。术中 送检快速病理:(食道切缘)送检肌肉组织,未见癌。 术后病理回报(图4):喉:黏膜上皮下及甲状腺内见 高-中分化鳞状细胞癌(约 95%),伴甲状腺乳头状 癌(高细胞亚型,约5%),结合免疫组化染色结果及 形态学特征支持甲状腺原发鳞状细胞癌伴乳头状 癌,癌广泛侵犯甲状软骨及环状软骨、浸润双侧声带 肌及黏膜下组织、侵及周围横纹肌组织及纤维脂肪 组织,(各切缘)未见癌浸润,(食管周围)局灶见异型 鳞状细胞巢,符合癌浸润,(左侧淋巴结)(2/21)见癌 转移,癌为乳头状癌及鳞状细胞癌,(右侧淋巴结) (0/18)未见癌转移。免疫组化染色:BRAFV600E突 变特异性抗体(VE1)(+)、CD56(-)、HBME-1(-)、 CK19(+)、Galectin-3(+)、CK5/6(+)、CK(AE1/ AE3)、TTF1(+)、TG(-)、p63(+)、PAX-8(+)、 Ki(67)(阳性率60%)。故更正临床诊断:原发性甲 状腺鳞状细胞癌 (T4aN1bM0)。术 后 行 根 治 性 放 疗。术后25个月,因肿瘤复发累及食道,患者放弃 治疗死亡。

2 讨论

原发性甲状腺鳞状细胞癌是一种罕见的甲状腺 恶性肿瘤,呈侵袭性生长、预后极差,其与甲状腺未 分化癌(Anaplasticthyroidcancer,ATC)的 临 床 特 中国实验诊断学 2024年6月 第28卷 第6期 — 737 — 图1 电子喉镜示双侧声带充血肿胀,声门下弥漫性水肿隆 起,双侧披裂运动受限,左侧为重,喉口狭窄 征及生物学行为极为相似[8]。两者较其他甲状腺恶 性肿瘤更易出现甲状腺包膜外侵、侵犯淋巴管及血 管、手术切缘阳性[9]。 甲状腺内并无鳞状上皮细胞,那 PSCCT 的组 织来源于什么? 现有3种理论支持:①与鳃弓或甲 状舌管残体有关的胚胎起源。②化生学说:在某些 因素刺激下,致使甲状腺滤泡上皮细胞过度增生,发 生鳞状上皮化生,当鳞状细胞继续转化时,最终可导 致鳞癌。这个过程可发生于良性疾病如结节性甲状 腺肿、各种慢性淋巴细胞性甲状腺炎,亦可发生于包 括甲 状 腺 乳 头 状 癌 (Papillarythyroidcarcinoma, PTC)在内的甲状腺恶性肿瘤。约43%的 PTC 病 理切片中可见鳞状上皮化生[10]。在推测肿瘤是从 图2 喉部 CT示甲状腺左叶显示欠清晰,甲状腺双叶及相应水平气管周围见条片软组织影围绕,CT值约为35HU,与食管起 始处分界不清,食管颈段管壁增厚,管腔显示不清,双侧室带、声带软组织影增厚,喉腔狭窄,环状软骨右部及右侧杓状 软骨骨质密度减低 图3 MR平扫加增强示双侧室带、声带及环后区增厚,呈稍长 T1、稍长 T2信号,喉腔狭窄,增强扫描明显强化,DWI像见斑 点状高信号;甲状腺左叶增大明显,甲状腺两叶见稍长 T1稍长 T2信号,局部突向气管内,气管管腔变窄,增强扫描呈明 显强化,DWI见斑片状高信号;颈段食管管壁增厚,管腔显示不清 哪种化生而来时,可通过病理切片上观察化生的鳞 状上皮周围的细胞结构,如果多是纤维组织围绕,考 虑为甲状腺慢性炎症过程中甲状腺内的化生转化。 在镜检时发现乳头结构,或鳞癌与乳头状癌相伴,免 疫组化示乳头表面细胞和鳞状细胞 TTF-1 染色阳 性,提示为乳头状癌化生。本病例考虑为此种情况。 ③其他原发性甲状腺癌(如间变性、乳头状癌或髓质 癌)的去分化理论。许多间变性甲状腺癌包含鳞状 细胞群的斑片状区域的观察结果支持去分化理论。 PSCCT 术前诊断是 极 困 难 的,首 先 必 须 排 除 SSCCT。从临床症状上 PSCCT 并无特征性表现, 均可表现为颈部肿物、吞咽困难、呼吸困难或声音嘶 哑。如本病例,首发症状是呼吸困难和声嘶,结合喉 镜所见双侧声带麻痹及声门下狭窄并可见新生物, 当穿刺取检病理明确鳞状细胞癌后,极易误导诊断 为喉癌。 彩色多普勒超声诊断技术在头颈肿瘤的术前诊 断与评估中已广泛应用,尤其是对甲状腺肿瘤及颈 部淋巴结的评估,有其独特优势。PSCCT 的超声特 征 :多呈单发实性结节且体积较大,内部回声不均、结节内多伴有微钙化、血流信号多不丰富、常可伴同 侧异形淋巴结,即淋巴结转移。PSCCT 超声下血流 稀疏可能与间质中纤维组织大量增生或因癌组织侵 袭血管而形成不同程度血栓有关[11]。

本例患者超 声检查表现为一实性结节,呈低回声,边缘不光整, 界限模糊不清晰,不伴明显钙化,血流信号稍丰富, 侵犯被膜并侵犯周边组织,达喉部,并与喉分界不 清,在检查过程中未能细致辨别肿瘤原发灶与继发 灶,故反思在超声检查过程中留图相对不清晰,且无 动态图片,忽视了超声的优势为动态监测,无法按下 回看图像的具体动态变化;当肿瘤瘤体积较大并侵 犯周围组织,难以分辨原发灶与继发灶时,超声检查 作为一实时动态显像,在检查过程中应尽可能细微 观察瘤体与周边组织关系及其与甲状腺被膜的夹 角,肿瘤为甲状腺原发时瘤体与甲状腺被膜关系应 多为锐角,并呈一种自甲状腺向外的膨胀感,向甲状 腺侵犯时,肿瘤与甲状腺内部瘤体呈钝角,这需要在 动态检查时细致观察,以明确肿瘤与侵犯部位的相 对运动关系,以帮助临床明确原发灶。对于实在无 法区分的病灶应行超声引导下细针穿刺细胞学检 查,有助于早期诊断[12]。 影像学相关文献总结 PSCCT 的 CT 通常表现 是边界不清、体积较大,钙化少见,偶出现细沙粒样 钙化或蛋壳样钙化,对于细沙粒样钙化者,考虑可能 合并甲状腺乳头状癌或者由甲状腺乳头状癌去分化 或者化生而来。由于肿瘤生长迅速,易出现出血坏 死,所以相对乏血供的甲状腺区出现囊性变或囊实 混合。PSCCT 的颈部淋巴结同样具有侵袭性,易液 化坏死,而呈现环形强化[13]。 CT 能全面显示肿瘤与周围组织的关系,帮助 区分 PSCCT 与 SSCCT。Cho总结72%的 PSCCT 患者首诊时已有临近器官受侵[7]。PSCCT 多是环绕食管侵犯,而不是入侵食管,在食道周围仍然可以 看到一层脂肪层,有助于排除原发性食管癌累及甲 状腺[4]。由于 甲 状 腺 位 于 气 管 表 面,所 以 PSCCT 气管受累最常见,这时肿瘤主体应该位于甲状腺内 或者气管外围。对于环形侵袭包绕食管及气管的病 变,高度提示侵袭性强的甲状腺恶性肿瘤。如同本 病例环状侵袭包绕食管及气管,进而累及双侧喉返 神经。在已报道的部分病例中,通过 CT 阅片发现 部分肿瘤环状侵袭包绕食管及气管[8,14-15];当肿瘤 较大时,可看到气管或食管受压偏移的情况。如果 是原发气管内鳞癌或者喉癌累及甲状腺时,肿瘤主 体应该位于气管管腔内或喉腔内。对于本例患者术 前影像学评估,显示声门下呈环形狭窄,环状软骨存 在骨质破坏,双侧喉返神经受累,术前细针穿刺病理 为鳞癌,误认为原发灶位于喉,声门下喉癌向喉外外 侵,累及食管及甲状腺左叶。 另外,可应用 PET-CT 筛查原发灶,辅助排查 是否存在转移性甲状腺鳞状细胞癌,更重要的在于 能诊断及监测 PSCCT 的远处转移情况,在其随访 中发挥重要作用[16]。 对于 PSCCT 的诊断,金标准仍是病理学诊断。 术前明确诊断是有一定难度的,细针穿刺细胞学抽 吸活检对 PSCCT 诊断有限,易出现误诊或漏诊[17], 易误诊断为 PTC或 ATC。且虽然通过细胞学检查 诊断为鳞状细胞癌时,也不易鉴别 PSCCT 与 SSCCT。PSCCT 的明确诊断多依据术后病理(肿瘤切 除或切取活检),需要排除SSCCT 及 ATC。甲状腺 鳞状细胞癌的临床病理学特征为肿瘤中明显角化及 细胞间桥。 免疫组化则在鉴别 PSCCT、SSCCT 及 ATC中 有重要作用。鳞状细胞癌的上皮标记物为 CK5/6 andCK7阳性。但值得关注的是 CK7与 AE1/AE3 阳性,支持甲状腺滤泡上皮来源的鳞癌,排除下咽或 喉原发灶直接侵犯或者转移的鳞癌。CK20也属于 上皮标记物,但它在一些来源于胃、肠道、泌尿道上 皮的转移性 SCCT 中是阳性的,在 PSCCT 中不表 达,两者有利于鉴别 PSCCT 与SSCCT。 在甲状腺恶性肿瘤具体类型的鉴别中,甲状腺 球蛋白 (Thyroglobulin,TG)及甲状腺转录因 子 1 (Thyroidtranscriptionfactor,TTF1)是 甲 状 腺 乳 头状癌和滤泡样癌的标志物,其阴性排除甲状腺乳 头状癌和滤泡样癌。对于 PSCCT,TTF1与 TG 可 阳性,其原因可能是临近细胞的非特异性吸收所致, 或当 PSCCT 合并乳头状癌或者鳞癌分化程度较高 时,此时考虑甲状腺为原发灶,可辅助排除转移癌。 但当PSCCT 分化程度差时 TG、TTF-1均阴性。对 于 ATC,其分化程度极差,所以 ATC中 TG,TTF-1 均阴性,并且作为分化程度差的标志物 p53与 p63 均是阳性。PAX8是一种在甲状腺滤泡上皮细胞或 者甲状腺肿瘤细胞中表达的转移因子,但在肺部、喉 部、胸腺或者皮肤鳞癌中基本不表达。鳞状细胞癌 中 PAX8阳性说明是甲状腺原发性肿瘤,在SSCCT 中呈阴性。在甲状腺恶性肿瘤中,PSCCT 的 PAX8 阳性100%,在 ATC中表达率为50%,且 PAX8呈 局灶性染色,以辅助鉴别 PSCCT 与 ATC [2,8,18]。 至今,PSCCT 的治疗仍无统一的治疗方案。手 术 切 除 联 合 放 疗 和 辅 助 化 疗 是 主 要 治 疗 方 案。 PSCCT 与 ATC相似,不摄碘,所以放射性碘131及 甲状腺抑制治疗对其并无疗效。本例患者年龄大于 60岁、肿瘤已包膜外侵,颈部淋巴结已转移,遂不推 荐行扩大根治性手术,保留患者食道完整性,最大程 度保证患者生活质量。 综上,对于 PSCCT 这类侵袭性强、预后极差的 甲状腺恶性肿瘤,建议综合分析相关检查,提高术前 诊断率。

参考文献略。

来源：赵雪,张莹莹,李彤,等.误诊为喉癌的原发性甲状腺鳞状细胞癌1例病例报告[J].中国实验诊断学,2024,28(06):737-741.