作者：魏自秀，马倩英，马转珍，成娟等，兰州大学第一临床医学院，兰州大学第一医院血液科

重 型 β 地 中 海 贫 血 （β－ｔｈａｌａｓｓｅｍｉａ ｍａｊｏｒ， β－ＴＭ）是一种可能致命的单基因遗传性血液疾病， 目前，其治愈性方法主要是造血干细胞移植（ｈｅｍ－ ａｔｏｐｏｉｅｔｉｃｓｔｅｍｃｅｌｌｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ，ＨＳＣＴ），但人 类白细胞抗原（ｈｕｍａｎｌｅｕｋｏｃｙｔｅａｎｔｉｇｅｎ，ＨＬＡ）匹 配的供体寻找困难。ＨＬＡ 配型胚胎植入前遗传学 检 测 （ｐｒｅｉｍｐｌａｎｔａｔｉｏｎｇｅｎｅｔｉｃｔｅｓｔｉｎｇ ｗｉｔｈ ＨＬＡ ｍａｔｃｈｉｎｇ，ＰＧＴ－ＨＬＡ）可 以 筛 选 遗 传 学 正 常 且 ＨＬＡ 相合的囊胚植 入，不仅避免单基因疾病家系 遗传，还为先证者带来治愈希 望［１－２］。现 报 道１例 应用 ＰＧＴ－ＨＬＡ 联合脐血移植成功治疗β－ＴＭ 的 病例。

１ 病例资料

患儿，女，５岁９个 月，２０１７年２月（出 生 后３ 个月）因“口腔血管瘤”就诊于外院，血 常 规 提 示 重 度贫血，家系地中海 贫 血 基 因 检 测 示：患 儿 父 亲 珠 蛋白基因－２９ 杂合突变，患儿母亲ＣＤ４１－４２ 杂合突 变，患 儿－２９、ＣＤ４１－４２ 复 合 杂 合 突 变。 诊 断 为 β－ＴＭ，常规输血及祛铁治疗。２０２１年４月患儿父 母在本中心生殖医学科咨询后经伦理委员会批准 进 行 ＰＧＴ－ＨＬＡ（临 床 试 验 注 册 号 为 ＬＤＹＹＳ－ ＺＬＬＫＨ２０２１－０８），经过 促 排 卵、体 外 受 精、胚 胎 培 养、筛选，于２０２１年１０月植入一枚与患儿 ＨＬＡ 分 型匹配的囊胚 并 成 功 妊 娠。妊 娠１９周 时，母 体 羊 水细胞检测示：ＨＬＡ 分型与患儿匹配，拷贝数变异 结果和染色体核型正常，单核苷酸多态显示样本携 带ＣＤ４１－４２ 杂 合 突 变。正 常 产 检 产 程，２０２２ 年 ７ 月４日患 儿 胞 弟 诞 生，约３ｈ内 采 集７９ ｍＬ 脐 带 血，冷 冻 保 存 的 有 核 细 胞 总 数 １１．６２×１０８／Ｌ， ＣＤ３４＋ 细胞 总 数 ２０．９１×１０５／Ｌ。ＨＬＡ 高 分 辨 率 基因分 型 结 果 ＧＶＨ 方 向１２／１２相 合，ＨＶＧ 方 向 １２／１２相 合。ＨＬＡ－Ⅰ 类：阴 性；ＨＬＡ－Ⅱ 类：阴 性。 ＫＩＲ受体－配体错配。血型 Ｂ供 ＡＢ。 患儿于２０２２年９月８日入仓拟行 ＨＳＣＴ。体检：身高１０４ｃｍ，体重１７ｋｇ，鼻梁 塌 陷，两 眼 距 增 宽，心肺腹未查及异常。实验室检查：血常规：ＷＢＣ ６．２６×１０９／Ｌ，ＲＢＣ３．５×１０１２／Ｌ，ＨＧＢ９９ ｇ／Ｌ， ＰＬＴ２５３×１０９／Ｌ；造 血 四 项：叶 酸２．５ｎｇ／ｍＬ，维 生素Ｂ１２３３２ｐｇ／ｍＬ，ＥＰＯ３４６．２ｍＩＵ／ｍＬ，铁蛋白 ５１１３ｎｇ／ｍＬ；血 生 化： ＡＳＴ １０７．１ Ｕ／Ｌ，ＡＬＴ １１８．８Ｕ／Ｌ，ＴＢＩＬ３９．４μｍｏｌ／Ｌ，ＤＢＩＬ１０．１μｍｏｌ／Ｌ， ＩＢＩＬ２９．３μｍｏｌ／Ｌ，ＬＤＨ２６１Ｕ／Ｌ。凝血功能、甲 功全项、肿瘤标志物、自身抗体全项及 Ｔ、Ｂ淋巴细 胞免 疫 功 能 未 见 异 常。ＥＢ 病 毒 ＋ 巨 细 胞 病 毒 ＤＮＡ：阴性。腹部 ＭＲ：肝实质弥漫性异常信号（呈 黑肝 改 变），考 虑 肝 脏 铁 过 载。选 择 基 于 ＮＦ－０８－ ＴＭ 方案的预 处 理 方 案（图 １），予 以 肠 道 消 毒、止 吐、水化、碱化、利尿、预防感染等治疗。期间患 者 出现化疗后骨髓抑 制，粒 细 胞 缺 乏 伴 发 热、急 性 扁 桃体炎、药 物 性 腹 泻，给 予 抗 感 染、止 泻 等 对 症 治 疗。２０２２年９月１９日进行脐血造血干细胞输注共 ３３ ｍＬ（不 含 防 冻 剂），输 注 总 有 核 细 胞 ６．７６× １０７／ｋｇ，ＣＤ３４＋ 细 胞１．２２×１０５／ｋｇ。并 给 予 刺 激 因子促进造血 重 建、吗 替 麦 考 酚 酯（ＭＭＦ）＋环 孢 素（ＣｓＡ）＋短程甲氨蝶呤（ＭＴＸ）＋丙种免疫球蛋 白预防移植物抗宿主病（ｇｒａｆｔｖｅｒｓｕｓｈｏｓｔｄｉｓｅａｓｅ， ＧＶＨＤ）、熊去氧胆酸＋前列地尔预防肝静脉闭塞 病（ＶＯＤ）、更 昔 洛 韦（移植后改为磷钾酸钠，后 改 为口服阿昔洛韦）预防病毒 感 染、氟康唑预防真菌 感染、复方新诺明预 防 肺 孢 子 虫 感 染、谷 胱 甘 肽 联 合异甘草酸镁保肝及输红细胞、血小板等治疗。粒 系及巨核系植活 时 间 分 别 为＋１９ｄ和＋３４ｄ。移 植后４０ｄ嵌合分析显示：供者细胞占９９．６７％。随 访至今（移植后１０个月余），患者仍处于完全嵌合 状态，无 ＧＶＨＤ和其他并发症。

２ 讨论

β－ＴＭ 是一种常染色体隐性遗传病，由血 红 蛋 白β亚基（ＨＢＢ）基因突变引起，导致β－珠 蛋 白 链 产生减少（β＋基因型）或缺失（β０基因型），其特征 是红 细 胞 生 成 受 损、外 周 溶 血 和 慢 性 贫 血［３－５］。 β－ＴＭ 患儿生后３～６个月开始出现症状，表现为食 欲不佳、生长不 良、面 色 日 渐 苍 白、腹 部 膨 大、骨 骼 畸形等，需要定 期 输 血 和 祛 铁 治 疗［４，６］。近 年 来 基 因编辑及基因治疗发展迅速［７－９］，但目前治愈β－ＴＭ 的 主 要 方 法 仍 是 ａｌｌｏ－ＨＳＣＴ，无 病 生 存 率 超 过 ９０％［１０－１２］。专家共识建议在铁过载和相关组织损 伤发生之前应尽早行 ＨＳＣＴ，最好 是 学 龄 前（２～６ 岁）［１３－１４］。移 植 供 者 首 选 ＨＬＡ 全 相 合 同 胞。过 去，在没有 ＨＬＡ 匹 配 同 胞 供 体 时，一 些 父 母 可 能 尝试自然受孕获得匹配供体或通过产前诊断来确 定胎儿 ＨＬＡ 分 型。随 着 辅 助 生 殖 技 术 的 发 展， ＰＧＴ－ＨＬＡ 成为许多育龄夫妇新的选择［１］，通过筛 选植入遗传学正常且与先证者 ＨＬＡ 分 型 匹 配 的 囊胚，不仅避免产生 遗 传 缺 陷 的 后 代，还 可 为 患 有 先天性或获得性骨髓疾病的先证子女寻找匹配的 ＨＬＡ 干细胞移植 来 源［１，１５－１６］。由于在未来存在组 织器官移植的可能性，以及孩子作为捐赠者出生后 被忽视 等 问 题，ＰＧＴ－ＨＬＡ 存 在 伦 理 争 议，因 此 需 要严格掌握适应证［１，１７］，对通过 ＰＧＴ－ＨＬＡ 出生的 儿童需进行长期随访（调查与健康和心理相关的影 响），并与自然受孕的儿童进行比较。 移植结局与多种因素密切相关，包括移植供者 的选择、预处理方案、植入的有核细胞计数、并发症 的预防及治疗等［１２，１４］。其中，每公斤受体体重输注 的总有核细胞或 ＣＤ３４＋ 细胞剂量是影响植入结果 最重要的因素［１３，１８］。与骨髓移 植 和 外 周 血 ＨＳＣＴ 相比，脐血移植具有干细胞采集快、来源方便、对供 体无伤害、ＨＬＡ 匹 配 要 求 低、ＧＶＨＤ 程 度 轻 等 优 点［１９］；然而，脐 带 血 中 造 血 干／祖 细 胞 数 量 有 限 导 致移植失败、造血植入延迟和免疫重建延迟的风险 增加［１３－１４，１９］。为了达到更高水平的供体细胞植入， 推荐每公斤受体体重输注脐血中总有核细胞最小 剂量为２×１０７／ｋｇ［１４］。另有研究指出，冷冻脐血在 保存和解冻过程中总有核细胞和 ＣＤ３４＋ 细胞活性 降低，推荐使用新鲜脐血来获得更高的总有核细胞 剂量［２０］。对 于 ＰＧＴ－ＨＬＡ，从制定方案到分娩婴 儿，顺利获得 ＨＬＡ 匹配且遗传学未受影响的同胞 供体大约需要１年，且过程中有许多不可控因素， 使用新鲜脐血移植对时机把握要求更严格，更具有挑战性。 生育力和性 腺 功 能 障 碍 是β－ＴＭ 移 植 患 者 最 常见的并发 症［２１］，据 报 道 超 过５０％男 性 和 女 性 受 试者中分别存在无精子症和继发性闭经［２２］。一项 研究评估了１３７例接受 ＨＳＣＴ 的β－ＴＭ 患者长期 存活率和远期影响，３９年 的 总 生 存 率 和 无 病 生 存 率 分 别 为 ８１．４％ （９５％ＣＩ ７４．５％ ～８８．９％）和 ７４．５％（９５％ＣＩ６７．０％～８３．０％），４２例男性中２２ 例 （５２％）诊 断 为 无 精 子 症，６２ 例 女 性 中 ３２ 例 （５１．５％）患有原发或继发性闭经［２３］。其他内分泌 异常包括甲状腺功能障碍、生长发育迟缓、肥胖、糖 尿病和骨 骼 受 损 等［２１］，在 移 植 时 已 存 在 器 官 损 害 的患者中还可能存在心、肺或肾功能不全等其他并 发症［２２，２４－２５］。因此，移 植 成 功 后 并 发 症 的 预 防、嵌 合状态监测以及长期管理也至关重要。 综上所述，β－ＴＭ 移植最佳时机为２～６岁，而 通过ＰＧＴ－ＨＬＡ 顺利获得同胞供体大约需要１年， 因此把握时机很关 键。移植成功后的长期管理至 关重要。总之，ＰＧＴ－ＨＬＡ 不仅能够帮助携带地贫 基因的夫妇获得遗传学可能正常的后代，还为先证 患儿带来 治 愈 希 望，对 于 没 有 ＨＬＡ 匹 配 同 胞 的 β－ＴＭ 患儿可考虑 ＰＧＴ－ＨＬＡ 联合 ＨＳＣＴ。 利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献略。

来源：魏自秀,马倩英,马转珍,等.PGT-HLA联合脐血移植治疗重型β地中海贫血1例[J].临床血液学杂志,2024,37(07):512-514.