作者：吴珍珍，赵雅琴，孙健豪，王惠玲等，甘肃省妇幼保健院妇科，甘肃中医药大学第一临床医学院

1病例报告

患者，34岁，因低级别子宫内膜间质肉瘤(LGESS)切除术后4年，痛经伴经量增多1月，于2021年8月27日就诊于甘肃省妇幼保健院。患者因常规体检发现盆腔包块于2017年7月6日在本院行腹腔镜子宫肿瘤切除术，术中见:子宫后壁近宫底处肌壁间外凸肌瘤，直径6 cm。电动分碎器碎瘤取出标本。子宫肿瘤石蜡病理检查示:上皮样平滑肌肿瘤，细胞中度异型，核分裂像4～5个/10 HPF，未见肿瘤性坏死，倾向恶性潜能未定性的平滑肌瘤。免疫组化结果示:雌激素受体(EＲ)(+++)，肿瘤增殖抗原Ki-67(增殖指数20%)，P16(+)，结蛋白(desmin)膜阳性，钙调蛋白结合蛋白(Caldesmon)散在阳性，CD10(－)，PHH3(核分裂像4～5个/10HPF)。经复旦大学附属妇产科医院病理科会诊病理结果示:LGESS，伴平滑肌分化。建议补充手术及激素治疗，患者生育愿望强烈，拒绝手术及激素治疗。2017年10月盆腔磁共振成像(MＲI)检查未见异常。之后门诊定期复查盆腔MＲI。2019年2月盆腔MＲI检查示:子宫前壁占位，3.4 cm×3.4 cm×2.8 cm，性质待定。胸部CT检查示:右肺上叶微小结节，直径0.3 cm，边缘清晰。本院门诊建议1月后复查。2019年7月患者自然妊娠。2020年1月7日妊娠28周超声检查示:宫内妊娠，子宫多发占位，较大者8.2 cm×4.4 cm×6.4 cm。2020年3月27日妊娠38周超声检查示:子宫多发占位，较大者大小4.6 cm×4.6 cm×1.5 cm。于2020年4月2日妊娠39+1周，顺产一子。2020年5月19日产后超声检查示:子宫前壁低回声结节，大小1.3 cm×0.8 cm。

入院妇科检查示:子宫如妊娠2+月大小，右侧附件区触及一大小4 cm肿物。超声检查示:子宫多发占位并变性，较大者5.8 cm×5.9 cm×3.6 cm。盆腔MＲI检查示:①子宫肌壁多发占位，大小约0.6 cm×0.7 cm至5.9 cm×5.5 cm×6.1 cm，最大者位于宫底部，为多病灶融合，考虑肿瘤复发可能性大;②左侧髂窝处、右侧附件区多发软组织占位，最大者4.0 cm×2.9 cm×3.6 cm，考虑恶性病灶，多考虑与子宫病灶同源，卵巢来源恶性病灶不除外。胸部CT平扫检查示:①左肺上叶舌段结节，大小约1.3 cm×1.4 cm，多考虑转移瘤。肿瘤标志物:糖类抗原125(CA125 )42.92 U/ml，CA1 9-9 7.43 U/ml，CA1 53 20.59 U/ ml，人附睾分泌蛋白4(HE)31.85 pmol/L，癌胚抗原(CEA)0.59 ng/ml，甲胎蛋白(AFP)2.08 ng/ml。术前诊断:①LGESS保留生育术后复发待排;②卵巢恶性肿瘤待排;③肺转移瘤;④盆腔手术史。

患者于2021年9月1日于本院行开腹筋膜外全子宫+双侧附件切除+大网膜切除+盆腹腔转移瘤切除术。术中见:子宫如妊娠2+月大小，表面见数个大小不等瘤体，膀胱反折腹膜见数个大小不等病灶(见图1)。双侧附件外观未见异常，左前腹壁腹膜病灶2个，直径分别为1 cm、3 cm，左侧髂窝处病灶直径4 cm，呈暗紫色，乙状结肠表面病灶2个，直径分别为0.5cm、1 cm，肠袢系膜见多个淋巴结，直径1～1.5 cm不等，膀胱腹膜反折见数个大小不等病灶，盆腹腔腹膜、大网膜见种植转移瘤，直径1～3 cm不等，膈面光，胃、胆、脾、双肾未触及病灶。手术完全切净。术后病理:①LGESS(见图2)，伴平滑肌分化，肿瘤于肌壁全层呈多结节状生长，最大直径6 cm，浆膜面见肿瘤结节;子宫颈管(－);淋巴管(－)，血管(－);阴道壁断端切缘、双侧宫旁及其切缘(－);②子宫内膜息肉;③双侧卵巢囊状卵泡;④右侧输卵管系膜处见肿瘤累及;⑤腹膜肿物、乙状结肠表面、大网膜、膀胱表面见肿瘤累及。免疫组化结果:EＲ(++)，PＲ(+++)，Ki-67(增殖指数10%)，P16(点状+)，P53(野生型)，CD10(部分弱+)，Caldesmon(部分+)，desmin(+)，SMA(+)，Cyclin D1(－)，Actinm32(+)，CD31、D2-40(提示瘤组织侵犯脉管壁)，Vimentin(部分+)，CKP(－)，SMMHC(+)。术后于2021年9月17～19日给予静脉化疗1疗程，顺铂(30 mg/m2，第1日)+异环磷酰胺(1.5 mg/m2 ，第1～3日)PI方案，实际用量顺铂100 mg+异环磷酰胺2 g。出院诊断:①LGESS复发;②PI方案静脉化疗1疗程后;③子宫内膜息肉;④肺转移瘤;⑤腹腔镜子宫肌瘤剔除术史。此后患者失访。

2讨论

子宫内膜间质肉瘤(endometrial stromal sarcoma，ESS)是一种少见的恶性肿瘤，占子宫恶性肿瘤的0.2%～0.5%［1］ ，平均发病年龄42～58岁［2］ 。2020年世界卫生组织(WHO)女性生殖系统肿瘤分类将子宫内膜间质肿瘤分为子宫内膜间质结节(endometrial stromal nodule，ESN)、LGESS、高级别子宫内膜间质肉瘤(high grade endometrial stromal sarcoma，HGESS)和未分化子宫肉瘤(undifferentiated uterine sarcoma，UUS)［3］ 。

LGESS常发生在多囊卵巢、长期使用雌激素或三苯氧胺的女性［4］ 。最常见的基因突变是t(7;17)(p15;q21)染色体重排，导致JAZF1-SUZ12(也称为JJAZ1)基因融合［5］ 。LGESS的治疗根据初治手术方式分为经全子宫或次全子宫切除术后确诊的肿瘤及经活检或肌瘤切除术后确诊的肿瘤两种情况［6］ 。美国国立综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南［7］ 指出，经子宫肌瘤切除术后确诊LGESS，Ⅰ期需行子宫切除术，推荐切除附件。

本例患者初治时术前被诊断为子宫良性疾病，行腹腔镜子宫肿瘤切除、分碎术，通过术后病理学检查确诊LGESS，但因强烈生育愿望拒绝行补充手术及激素治疗，术后4年、产后1年发生播散性转移。分析原因，腹腔镜子宫肿瘤电动分碎术是影响预后的重要因素。针对年轻LGESS有生育要求的患者，保留生育功能手术是否具备可行性。

2.1腹腔镜子宫肿瘤电动分碎对预后的影响电动分碎器的使用一直存在争议。早在2014年，美国食品及药物监督管理局(Food and Drug Administration，FDA)发布了关于电动分碎器的安全警告:“子宫肌瘤手术中使用腹腔镜电动分碎器可能导致恶性肿瘤细胞播散并影响患者预后”。2017年欧洲妇科肿瘤协会(European Society of Gynecological Oncology Statement，ESGO)《关于腹腔镜下子宫(肿瘤)分碎术的共识》、2020年美国FDA《关于腹腔镜分碎器的更新安全通告》及2020年我国《实施腹腔镜下子宫(肌瘤)分碎术的中国专家共识》均指出手术前需充分评估，可疑恶性肿瘤者应避免分碎术［8～10］ 。

术前评估包括风险分层和适当使用影像学、子宫颈癌筛查和子宫内膜组织取样，但准确性有限［11］ 。回顾本例患者，初次手术时无异常子宫出血、阴道排液、腹痛等症状，为常规体检发现。尽管术前已行超声、MＲI等相关检查，术中行冰冻病理检查，仍无法明确诊断，术后病理学检查经复旦大学附属妇产科医院病理科会诊后确诊。针对LGESS尚无针对性强的术前诊断措施，每一例子宫肿瘤都应警惕恶性肿瘤的可能。

术中贯彻无瘤原则。推荐使用密闭式分碎袋避免组织在腹腔内种植播散［8～10］ 。但是构建防液体渗漏比防固体渗漏的密闭系统更难［12］ 。另外，分离瘤体与子宫的手术操作本身也可造成肌瘤细胞扩散。研究指出，在腹腔镜子宫切除术中、行电动分碎前，腹腔内已经存在明显的肌瘤细胞扩散［13］ 。Yu等［14］ 的一项研究中，在腹腔镜下用3 L的0.9%氯化钠液或蒸馏水冲洗可降低腹腔镜下子宫肌瘤切除术后检测肌瘤细胞的概率。

该患者初治病理诊断为LGESS，在4年后出现盆腹腔播散性转移，可能与使用电动分碎器且未应用密闭式分碎袋有关。因此，对于子宫肿瘤患者，手术前充分评估肿瘤的良恶性，与患者沟通腹腔镜子宫肿瘤切除术的利弊，术中采用密闭式分碎袋避免电动分碎时肿瘤播散，同时用3 L的0.9%氯化钠溶液冲洗盆腹腔降低手术操作中瘤细胞的播散。针对每一项医疗步骤都应该持续监测、质控反馈。

2.2年轻未生育LGESS患者的保留生育治疗LGESS为激素依赖性疾病，指南推荐行双侧附件切除，并且不能行激素替代治疗［6，15］ 。北京协和医院研究显示，保留卵巢、阳性切缘、子宫肌瘤切除术是复发的独立危险因素(P=0.0041，P=0.0075，P＜0.0001)［16 ］ 。因此，年轻未生育患者能否实施保留生育功能的手术，是临床难点问题，且缺少大样本研究。对于年轻要求保留生育功能的ⅠA期LGESS患者可实施保留生育功能的子宫肿瘤切除术［16～18］ ，特别是那些病变有明显界限的患者［18］ 。术后6周内开始口服孕激素治疗［18］ 。通常选择醋酸甲地孕酮，用药剂量、疗程没有统一标准。山东齐鲁大学医院研究纳入了5例LGESS接受保留生育功能手术的患者，术后均接受孕激素治疗1年，2例自然妊娠、剖宫产分娩，4例复发后再手术的存活［19］ 。Laurelli等［20］ 报道，5例18～40岁LGESS患者行宫腔镜肿瘤切除术，术后6周内开始使用醋酸甲地孕酮，每天40 mg，根据耐受性调整至推荐剂量每天160mg，持续2年。Delaney等［21］ 报道1例16岁患者术后口服甲地孕酮8年，无瘤生存，并成功妊娠、分娩。建议在妊娠和分娩后进行子宫切除术［22］ 。

本例患者子宫肿瘤切除术后，经病理会诊确诊LGESS，在期待完成生育之前给予孕激素治疗对于无瘤生存是有益的。

并且应该在完成生育后尽快补充手术治疗。

综上所述，对于子宫肿瘤患者，手术前充分评估肿瘤的良恶性，与患者沟通腹腔镜子宫肿瘤切除术的利弊，术中采用密闭式分碎袋、0.9%氯化钠液或蒸馏水冲洗，能降低意外发现的LGESS的腹腔内播散几率。对于年轻有生育要求的早期LGESS的ⅠA期患者，充分知情同意后可考虑保留生育功能的手术，术后6周内应尽早开始口服孕激素治疗，建议完成生育后进行子宫切除术。

参考文献略。

来源：实用妇产科杂志2024年5月第40卷第5期