作者：聂愕幸，广东省云浮市人民医院

肌酸一部分来自食物摄入，另一部分在体内生成。肌酐（CR）是肌酸代谢的终产物。在控制外源性来源、未进行剧烈运动的条件下，肌酐的血中浓度主要取决于肾小球滤过率（GFR）。肌酐排泄主要通过肾小球的滤过作用，几乎不被肾小管重吸收。

血中蛋白质以外的含氮化合物称为非蛋白氮（NPN）组分，包括尿素、尿酸、肌酐、肌酸等。NPN大部分由肾排出，血中NPN浓度是反映肾脏滤过功能的指标，血尿素氮（BUN）占NPN组分的45%，因此BUN的变化更能反映GFR功能。

尿素是氨基酸代谢的终产物之一，肝内生成的尿素进入血液循环后主要通过肾排泄，GFR减低时尿素排出受阻，血中尿素浓度即升高。

案例经过

某日笔者在查看生化结果时发现，某患者的血生化尿素为16.6mmol/L（参考值为3.6-9.5），升高；而肌酐为85μmol/L（参考值为57-111），处于正常范围内。

这就让笔者感到疑惑：同样是反应肾功能滤过的指标，为何尿素升高而肌酐却正常？是偶然误差还是另有其他因素造成？笔者带着这些疑问进行了分析。

当日仪器状态正常，质控也均在控，再看标本状态也没见异常，然后再看该患者的其他检验结果：

值得注意的是，患者严重贫血且粪便隐血阳性，临床诊断为消化道出血。再查看该患者病历如下：

主诉

上腹痛伴呕吐2周。

现病史

患者2周前进食晚餐后立即出现上腹痛伴呕吐胃内容物，黑褐色伴食物，自觉咳晕无力，遂前往外院就诊，于2024年4月27日在全麻下行腹腔镜下实前壁穿孔修补术，术后予以抑酸护胃、补液、营养支持、抗感染治疗，症状有所好转。

3天前住院期间再发呕吐褐色胃内容物，伴排柏油样便，急查血红蛋白 HGB 51g/L，现为求进一步诊治，遂急诊来我院就诊。自发病以来，病人精神状态一般，体力情况一般，食欲食量一般，睡眠情况一般，体重无明显变化，大便正常，小便正常。

可以推断患者的贫血原因为消化道出血，腹痛、呕吐导致水分丢失，体内电解质失衡。

案例分析

患者结果显示尿素升高、肌酐却正常，在日常工作中遇到这种情况时应该如何分析？查阅相关资料：

1. 消化道大出血

消化道出血（特别是上消化道出血）时，患者血清BUN水平亦会异常增高，且肾小球BUN滤过率降低。

主要是因为当患者上消化道出血时，血液迅速进入肠道，肠道中有丰富的蛋白水解酶，会快速将血液中的蛋白水解成氨基酸，经还原性脱氨基作用生成氨，再次循环进入血液，合成了尿素，最终导致血液中BUN水平增高。

另一方面，由于患者在短时间内血容量急剧下降，引发机体血液性缺氧，刺激交感神经兴奋，α-肾上腺素能受体刺激血管收缩，减少肾脏血流量，导致肾小球滤过率降低、尿量减少、肾排泄功能减弱，进一步促进BUN的增高。

研究显示，在消化道大出血病人入院时及出血后24h、48h、72h、96h，大量出血组患者血清BUN水平均高于非大量出血组（如下表）。

血CR是体内肌酸代谢的产物，而肌酸量与肌肉量呈正比。机体正常情况下以恒定的速度合成CR，再经肾小球滤过以相同速率排出。因此，血清CR水平受机体蛋白摄入量及肾小球滤过能力影响，而与胃肠道出血无关。

2. 严重烧伤患者

严重烧伤患者会出现肾功能损伤甚至不可逆的肾衰竭，血肌酐和血尿素指标可出现异常升高，但在治疗过程中也会出现血肌酐正常而血尿素持续升高的现象，这主要有以下几个原因：

烧伤后，血管通透性增加导致大量体液外渗并聚集在组织间隙，加上创面及呼吸道等失水因素，使得机体有效循环血量下降，造成微循环障碍、组织血流灌注不足以及肾小球滤过率下降，从而使血尿素滞留在血液中。

烧伤后，应激性溃疡出血是烧伤早期的并发症，进入肠道中的血液蛋白经蛋白酶水解成氨基酸，经肝脏还原性脱氨基作用生成氨，进入尿素循环，最终引起BUN水平升高。

对于严重烧伤患者而言，抗休克与手术失血后需输入大量血制品，全血保存21d后其中血氨浓度是新鲜全血的9倍，血氨通过鸟氨酸循环代谢成为尿素，增加了BUN的来源。

严重烧伤及创面感染后，内分泌激素和炎症介质释放增加，且合并体温升高，导致机体代谢明显增强甚至出现代谢紊乱。烧伤后高代谢会促进肌肉蛋白的分解，其分解速率大于机体合成速率，从而导致血液中部分氨基酸含量明显升高。

3. 剧烈呕吐、腹泻等情况

急性血容量不足，如进食不干净或变质食物导致严重呕吐、腹泻等原因引起失水，血液浓缩，使肾血流量减少，肾小球滤过率减少，可出现肾前性肾功能衰竭早期表现，初期BUN升高而CR不高。

此外，患者服用过量降压药导致血压降低，低血压可引起肾脏灌注不足，导致对尿素重吸收增加，也会导致BUN升高。此时肾脏功能是正常的，因此肌酐水平不受影响。

4. 高蛋白饮食

高蛋白饮食，尤其是食用动物血液会引起BUN升高。由于尿素是蛋白质代谢的产物，所以如果摄入蛋白比较多，如鸡鸭鹅蛋、瘦肉及豆制品，产生的尿素也会增多。

总结

原来消化道大出血和剧烈呕吐都会引起BUN升高而CR正常的现象，符合该患者的诊断，终于真相大白。

血肌酐和血尿素都是主要反映肾小球滤过功能的指标。

尿素是蛋白质代谢的产物，尿素的生成量取决于饮食中蛋白摄入量、组织蛋白分解代谢及肝功能状况。尿素主要经肾小球滤过，随尿排出，有一部分会被肾小管重吸收和少量排泌。临床上测定的尿素可以粗略观察肾小球的滤过功能，但是血尿素受其它因素的影响比较多，因此，单纯这一项升高不一定就是肾功能减退。

血尿素升高的常见原因包括器质性肾功能损害，也就是确实是由于某些肾脏病导致的肾功能异常。另外肾前性少尿例如严重脱水，严重心功能异常等也可以导致尿素升高，但这个时候的肌酐升高不明显。另外蛋白质分解或摄入过多，例如高热、消化道大出血、高蛋白饮食等等也可以出现血尿素的升高。通常如果是由于肾实质损害所导致的尿素升高，那么通常在肾小球滤过率下降到正常人的1/2的时候，血尿素才会升高。

而血肌酐的敏感性其实也不是很好，但是比血尿素要好一些，当肾小球滤过率下降至正常人的1/2-1/3的时候，血肌酐浓度才会明显上升。

由此可见，血肌酐和血尿素都不是早期发现肾小球滤过功能下降的指标，但是相对来说，血肌酐的影响因素比血尿素稍微少一些，敏感性略好。目前更推荐使用公式和血肌酐的数值来计算肾小球滤过率评估肾脏功能。

参考文献略。

来源：检验医学网