作者：喻瑶，刘志明，何苗，武汉大学人民医院口腔科；李巧文，武汉大学口腔医院牙体牙髓科

中国慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)的患病率为10%~13%，是威胁人类健康的重要疾病，临床表现常为心血管疾病并发症、贫血以及肾性骨病等。长期以来成为了拔牙手术的禁忌症或者相对禁忌症。本文介绍了1例慢性肾脏病导致全身多系统疾病患者拔牙的病例。

1.病例资料

1.1 病史

患者(伦审号：WDRY2022-K190)已知情同意，女，40岁，右下后牙疼痛伴面部肿胀半年。患者全身情况患有慢性肾衰竭CKD5期、维持性血透、肾性贫血、肾性高血压、肾性骨病等多项全身系统性疾病。既往患有肾性高血压病史20余年，最高血压200/? mmHg，现未用药。

1.2 检查

专科检查：46残冠，叩(-)，右侧颊侧可触及大小约为1.5 cm×1.0 cm 肿物，按压不适，边界可；辅助检查：CBCT(图1)示46残冠，远中根根尖可见暗影，颊侧牙槽骨吸收。术前超声报告单(图2)示右侧脸颊深层可见约1.5 cm×0.9 cm 混合回声区，边界清晰，其内可见片状液性暗区。术前3 次血压心率测量分别为BP(下肢)：143/105 mmHg、113/93 mmHg、129/104 mmHg；HR：128 次/分、134 次/分、125 次/分。尿素：18.47 mmol/L；肌酐：569 μmol/L；尿酸：585.00 μmol/L；预估肾小球滤过率：7.47 mL/min。

1.3 诊断

(1)慢性肾衰竭CKD5期；(2)46残冠；(3)颊部肿物。

1.4 治疗计划

(1)建议完善术前检查后择期拔除46；(2)颊部肿物抗炎治疗。

2.治疗过程

2.1 手术过程

完善相关检查评估患者全身情况后，患者遵医嘱来我院拔除46残冠，术前再次测血压为109/83 mmHg，心率为98 次/分，安抚患者消除紧张情绪，后采用微创拔牙快速拔除46残冠，缝合止血，嘱抗炎抗感染治疗，约1周后复诊拆线。

2.2 术后治疗

血常规报告显示C 反应蛋白水平：26.3 mg/L，血清淀粉样酶：41.94 mg/L，降钙素原：0.600 ng/mL，超声报告单(图3)示右侧脸颊深层可见约1.1 cm×0.6 cm 低回升光团，颊部肿物较术前变小，建议继续抗感染治疗。

2.3 术后复诊

患者拔牙术后1周后复诊，拔牙创愈合良好，颊部肿物变小，触约为1.0 cm×0.5 cm，轻微压痛不适。

2.4 术后回访

1个月后患者自诉拔牙创愈合良好，颊部肿物逐渐变小。3个月后再次回访，患者自诉颊部肿物已自行破溃后愈合，现伤口愈合良好。

3.讨论

因为肾脏具有滤过、重吸收、排泄以及内分泌功能，所以肾功能持续下降，可引起各个系统的并发症，常见并发症有电解质紊乱、体内毒素增加、高血压、骨质异常等。当肾小球滤过率降低时，肾脏会释放肾素升高血压，患者血压常常难以控制。晚期肾衰竭患者还伴有血小板功能降低，导致出血倾向升高。

随着病情逐渐发展，肾小球滤过率的功能紊乱加剧，体内毒素增加，活化的维生素D减少，刺激甲状旁腺激素释放，导致肾性骨病，这些并发症都是拔牙风险评估的相关要素。拔牙前后使用经肾脏代谢的药物，会加重肾功能的负担。

严重肾功能损伤的患者还伴有高血糖、贫血等其他症状。对于晚期的肾病患者血小板功能降低或凝血因子合成障碍时，可导致术中术后出血。对于营养不良的肾病患者，免疫力低下可增加术后感染的几率。

除原发病以外，心血管疾病并发症是慢性肾衰竭病人的最常见死亡原因。CKD患者通常伴有严重的高血压，在拔牙期间紧张、疼痛等诱因作用下，会诱发高血压急症。血压升高会导致拔牙术中出血加剧，以及延长拔牙术后的出血时间。

持续血液透析的患者，往往左心室肥大、心肌缺血，导致心律失常、心绞痛、心衰、心肌梗死，甚至死亡。因此，稳定心血管疾病是拔牙的前提，此外预防出血和感染也值得关注。血液透析的患者通常会使用肝素等抗凝剂，凝血功能的改变可能导致出血的发生。因此，选择拔牙时机和拔牙术式尤为重要。

术前需做好详细的病史询问，选择避开透析日拔牙；安抚患者紧张情绪，避免患者过度紧张引起血压升高。术中可采用心电监护，密切关注拔牙期间各项生命体征；采用微创拔牙术式，降低手术创伤，减少出血，缩短手术时间。术后缝合止血，减少出血。血液透析患者免疫功能低下会增加感染的风险。

可在术前预防性适当减量使用大环内酯类肾毒性较小的药物。为降低医源性感染，术中需严格遵循无菌操作原则，术后24 h可使用漱口液预防感染。通过术前对患者全身情况的评估，拔牙术式的选择及预防性、针对性的用药，顺利完成了拔牙。因此，在准确的评估患者病情后，选择相对稳定的时机是可以实施拔牙手术的。

来源：喻瑶,李巧文,刘志明等.慢性肾脏病导致全身多系统疾病患者拔牙1例[J].口腔医学研究,2023,39(07):652-653.