作者：刘昊，张恒柱，严正村，扬州大学临床医学院神经外科

上皮样肉瘤（epithelioid sarcoma，ES）系罕见的恶性软组织肿瘤，其发病率不到软组织肉瘤的1%。ES在临床上较少见，而累及颅内的更为罕见。查阅国内外文献，累及头颈区域的仅占所有病例的1%。现将我科诊治的1例颅内外沟通的ES结合相关文献报告总结如下。

1.病例资料

患者男性，22岁，已婚。“头痛伴视物不清1个月余”入院。患者半年前因右枕部头皮肿物在外院手术切除，肿物未能完整切除，免疫组织化学（简称免疫组化）：广谱细胞角蛋白（CK-pan）（3+）、CD34（+）、上皮膜抗原（EMA）（3+）、Ki-67（+约60%）、INI-1（-）、细胞角蛋白7（CK7）（-）、CK20（-）、CDX-2（-）、P40（-）、Syn（-），诊断为ES（组织学病理报告缺失），患者拒绝后续治疗。

术后枕部残余肿物逐渐长大，入院时呈拇指大小，近1个月来患者出现持续性头痛，伴视物不清。查体：眼球活动好，视力下降，无视野缺损，右枕部皮下扪及1.5 cm×1.5 cm×1.0 cm大小肿物，境界清楚，活动度一般，局部头皮无破溃及压痛。

血常规、血凝五项、血检八项及生化未见异常；肿瘤指标：前列腺特异抗原（PSA）、甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、糖类抗原19-9（CA19-9）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）均阴性；糖类抗原125（CA125）：169.40 u/mL、术后第5天CA125：112.00 u/mL；CT及MR示：枕部皮下、右枕叶占位侵犯两侧硬脑膜，右侧脑室受压（见图1、2）；未行脑脊液检查。

图1 CT平扫。右侧枕顶交界处肿物，密度不均，边缘清楚，周围水肿明显，右侧脑室受压。枕部皮下类圆形肿物。

图2 MR增强扫描。右枕叶团块状不均匀强化病灶。

手术过程：术中见枕叶病变约5 cm×4 cm×3 cm大小，有包膜，血运一般，肿瘤侵犯颅骨、矢状窦、窦汇，瘤内有陈旧出血，质地硬，切面灰红，肿瘤侵犯右侧硬脑膜约2cm×2 cm，硬脑膜扩大切除行人工脑膜修补，左侧未作处理，颅骨内板受侵犯约1.5 cm×1.5 cm，未突破外板，行颅骨扩大切除约4.5 cm×5.5 cm，一期钛网修补，侵犯矢状窦、窦汇处肿瘤未作处理；皮下病变完整切除，肿物包膜完整，质地偏硬，切面灰红、金黄。

本次术后组织学病理及免疫组化（见图3）：CK-pan（2+）、CD34（2+）、EMA（+）、INI-1（-）、CD117（-）、CK7（-），诊断为ES复发并血行脑转移。术后头痛及视物模糊症状改善，行脂质体阿霉素联合顺铂化疗，患者拒绝放疗及免疫治疗。

图3 组织病理学检查（HE，×400）。A：纤维组织中散在及灶状分布的上皮样细胞，胞浆弱嗜伊红，核仁可见； B：肿瘤呈多结节状，结节之间为纤维组织；纤维组织受挤压，形成假膜； C：肿瘤组织内见出血，有的区域形成肉芽肿样结构； D:血管内见肿瘤细胞。

2.讨论

ES 分为经典变异型和近端型。前者多为年青患者，以四肢皮下无痛性生长缓慢或伴出血、破溃的肿物为主要症状；后者多为中老年，主要发生在骨盆、会阴、臀部等中线部位的皮肤病损，可累及深部筋膜、肌肉、血管、神经等，近端型恶性程度更高，具有易复发、易转移、预后差等特点。

文献报道中大部分为发生于四肢或会阴部的ES，鲜有累及颅内的病例报道，所报道的病例均发生于颅底，大部分为中青年患者，表现为慢性颅高压、颅神经损害症状，术后易于复发、转移，预后极差。本例以头痛、视物不清就诊，有头皮ES病史，再结合病理学检查，诊断为头皮ES复发并血行脑转移。

ES确切发病原因暂不明确。近年来，发现INI-1基因点缺失是ES的相对特异性的遗传特征，大于90%ES病例存在INI-1蛋白表达缺失。2008年Hornick 等认为INI-1蛋白表达缺失是ES的典型免疫表型特征。吴艳等认为，ES 的发病也可能与肿瘤部位的创伤有关。Kato等报道了2例ES患者血液CA125水平明显升高。Hoshino等亦证实ES可以分泌CA125，并且通过病例观察发现CA125水平的升高与ES进展明显相关，可作为该病诊断和随访的指标。

本例术后CA125水平较术前明显下降亦证实了血清CA125水平反映了ES的消退与进展。ES确诊主要依靠病理学检查。镜下可见ES细胞形成肉芽肿样结构，中央坏死，可伴出血，结缔组织增生，可侵犯血管和神经周围间隙。

免疫学方面：INI-1蛋白表达缺失是ES的典型免疫表型特征。ES兼有上皮和间叶细胞的特征，故而EMA、CD34、CK可为阳性；本病例镜下见纤维组织中散在/灶状分布的上皮样细胞，胞浆弱嗜伊红，胞核圆形/椭圆形，核仁可见，纤维组织受挤压，并形成假膜；肿瘤组织内可见出血、肉芽肿样结构及血行转移；免疫组化：CD34（2+）、EMA（+）、INI-1（-），符合报道中的病理特点，遗憾的是本次未作Ki67检测，无法与前次相比较。

ES的鉴别诊断主要与常见的皮肤良性肿瘤，如良性纤维瘤、肉芽肿等相鉴别，两者均有生长缓慢、或伴皮肤破溃等特点，临床表现相似，需根据病理检查来甄别；另外还需与其他皮肤恶性肿瘤如鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤、恶性横纹肌瘤、上皮样血管内皮瘤、滑膜肉瘤等鉴别，前者对内皮标志物如CD31呈阳性，而ES则为阴性。关键是早期手术切除后的病理检查以免漏诊影响治疗及预后。

ES的治疗目前仍以扩大手术切除辅以放疗、化疗的综合治疗。ES系软组织肉瘤（soft tissue sarcoma， STS）诸多组织亚型之一，随着免疫治疗不断深入，免疫检查点抑制剂、过继性细胞疗法、肿瘤疫苗等亦取得了一定的疗效。他泽美司（Tazemetostat）为一种Zeste 基因增强子同源物2（Enhancer of zeste homolog 2， EZH2）抑制剂，Gounder等通过对62例ES患者应用他泽美司的疗效分析后认为其可能改善晚期ES患者的预后。

ES总体预后较差，Outani等回顾了27例ES患者，总体5年生存率为62%，Elsamna等分析近千病例ES，发现其总体复发率和转移率分别为63% 和42%。Sobanko和陶璇等认为发病年龄、肿瘤的体积、发生部位、侵袭深度、是否有出血、坏死及血管侵犯等均能影响预后。本病例枕叶病变侵犯颅骨内板，行颅骨扩大切除并一期钛网颅骨修补，侵犯矢状窦、窦汇处的肿瘤较小且有大出血风险，术中未作处理；皮下病变完整切除，术后建议行脂质体阿霉素联合顺铂化疗及局部放疗，患者仅作了化疗，拒绝放疗及免疫治疗。目前患者正常工作、生活，远期效果还需长期随访。

ES尤其是近端型ES系高度恶性软组织肿瘤，易早期远处转移，因其发病率低，累及颅内病例更为罕见，临床仅表现为颅高压、颅神经受累等症状，缺乏特征性，极易误诊，需提高认识，争取做到早期手术切除明确诊断，辅以放化疗及免疫治疗，延缓肿瘤复发并延长生存期。

来源：刘昊,张恒柱,严正村.颅内外沟通上皮样肉瘤1例及文献复习[J].国际神经病学神经外科学杂志,2023,50(04):40-43.