作者：秦琰，张宝丽，胡春秀，中国人民武装警察部队特色医学中心生殖医学科

一、病例资料

患者，女性，３４岁，２０２０年１２月２３日因“婚后 未避孕未孕３年，双侧输卵管梗阻”就诊于武警特色 医学中心生殖医学科。 ２０１８年结婚，性生活 正 常，未 避 孕，Ｇ０Ｐ０。既 往月经规律，１３岁月经初潮，３～５ｄ／２７～２８ｄ，量 少，痛经（－）。２０１５外院行子宫输卵管造影（ＨＳＧ） 提示双侧输卵管梗阻，行输卵管通液治疗，具体方案 不详。２０１９年再次行 ＨＳＧ 示双 侧 输 卵 管 间 质 部 梗阻。 我科超声示子宫后位，大小形态正常，双附件未 见异常回声；基础窦卵泡数６～７个／侧。抗苗勒管 激素（ＡＭＨ）２．４２ｎｇ／ｍｌ，促甲状腺激素２．８２μＩＵ／ ｍｌ。基础性激素六项：卵泡刺激素（ＦＳＨ）６．４５ Ｕ／ Ｌ，黄体生成素（ＬＨ）４．６５Ｕ／Ｌ，雌二醇（Ｅ２）２０２．５５ ｐｍｏｌ／Ｌ，孕酮（Ｐ）１．８４ｎｍｏｌ／Ｌ，睾酮（Ｔ）１．２ｎｍｏｌ／ Ｌ，泌乳素（ＰＲＬ）８２．８３ｎｍｏｌ／Ｌ。男方精液检查提 示轻度弱精症。２０２１年１月１５日行ＩＶＦ－ＥＴ 助孕 治疗，拮抗剂方案，重组人 ＦＳＨ１５０Ｕ 启动，促排卵 ８ｄ，固定 方 案 添 加 拮 抗 剂 至 扳 机 日，Ｇｎ 总 用 量 １ ２７５Ｕ，拮抗剂总量０．７５ｍｇ，获卵１４枚；常规体外 受精，形成８枚第３天（Ｄ３）胚胎，新鲜周期移植２ 枚８细胞１级胚胎，胚胎移植后１３ｄ的 ＨＣＧ 为１ ２７４Ｕ／Ｌ。移植后２９ｄ，经阴道超声提示：宫内双孕 囊，其一孕囊大小位置正常，可见胎芽、胎心；另一孕 囊小，偏左侧宫角，可见胎芽、胎心（图１Ａ），建议严 密观察。２０２１年３月８日（移植后４０ｄ），复查经阴 道彩超：宫内见两个孕囊，一孕囊大小４４ｍｍ×４０ ｍｍ×３４ｍｍ，胎芽１８ ｍｍ，胎心１６８次／ｍｉｎ，前壁 绒毛；另一孕囊大小２１ｍｍ×１８ｍｍ×１８ｍｍ，胎芽 １６ｍｍ，胎心１７１次／ｍｉｎ，其边缘紧贴左后壁肌层， 厚度２ｍｍ（图１Ｂ），考虑左侧宫角妊娠可能大。诊 断：（１）原 发 性 不 孕 症；（２）双 侧 输 卵 管 梗 阻；（３） ＩＶＦ－ＥＴ治疗后复合妊娠：宫内合并左侧宫角妊娠

患者生命体征平稳，无明显腹痛及阴道出血，各 项化验检查未见明显异常，患者及家属有强烈的意 愿要求宫内继续妊娠。经阴道超声检查子宫后位， 宫内孕囊发育正常，左侧宫角孕囊完整，位置贴近后 穹窿，沿穿刺线定位可完全避开宫内正常发育的孕囊进行穿刺，故最终确定治疗方案为阴道超声引导 下选择性减胎术。 完善常规术前检查，排除手术禁忌。与患者及 其家属沟通减胎手术治疗的必要性、可能发生的风 险及并发症，签署手术知情同意书。患者排空膀胱， 取膀胱截石位，阴道超声下再次确认需要减灭的宫 角处胚胎，常规消毒外阴、阴道及宫颈，生理盐水冲 洗，铺无菌洞巾。再次确认选择减胎的左侧宫角处 胚胎（图２），并进行定位，确定穿刺点。阴道超声引 导下１６Ｇ 穿刺针穿刺定位好的胚胎，回抽无液体流 出后，负压３００ｍｍＨｇ抽吸胚胎组织变小，胎心消 失，穿刺针引流管中见白色组织物，吸出物在显微镜 下观察见体节样结构。超声下确认无胎心后退出穿 刺针。１０ｍｉｎ后超声确认减灭的胎心无复跳，宫内 妊娠囊完整（图３），胎心搏动正常。盆腔及穿刺点 无活动性出血，患者生命体征平稳，结束手术。术后 给予地屈孕酮 １０ｍｇ，３次／ｄ，口服；黄体酮软胶囊 ０．２ｇ，２次／ｄ，阴道上药，黄体支持至孕１２周。

术后１ｄ、７ｄ和１４ｄ门诊随访，均无发热、腹痛 及阴道流血。术后１ｄ，超声提示宫内孕囊５４ｍｍ× ４３ｍｍ×３９ｍｍ，胎芽２３ｍｍ，胎心良好；宫角孕囊 ２５ｍｍ×１９ｍｍ×１４ｍｍ，紧贴左后壁浆膜层，肌壁 厚度２ｍｍ（与减胎前肌层厚度无明显变化），未见 胎心。术 后 ７ｄ 时，宫 内 孕 囊 ５５ ｍｍ×４８ ｍｍ× ３２ｍｍ，顶臀长３０ｍｍ，胎心良好；宫角孕囊３５ｍｍ× ３０ｍｍ×２４ ｍｍ，未见胎心。术后 １４ｄ，宫内孕囊 ５８ｍｍ×４８ｍｍ×４３ｍｍ，顶 臀 长 ４２ ｍｍ，胎 心 良 好；左宫 角 略 突 出，宫 角 孕 囊 ３５ ｍｍ×２９ ｍｍ× ２２ｍｍ，未见胎心。２０２１年６月２５日彩超检查：宫 内单活胎，臀位，约２４＋３周，胎盘低置状态。妊娠期 合并糖尿病。 孕３９＋１周头位顺产。新生儿 Ａｐｇａｒ评分１０分， 体重３４００ｇ，身长４９ｃｍ。产后出血（６００ｍｌ）、胎盘 粘连（手取胎盘并清宫）、子宫收缩乏力对症治疗。 产后３ｄ超声提示左侧宫角混合回声区３０ ｍｍ× ２７ｍｍ×２２ｍｍ，诊断为宫腔占位（胎盘植入？），未 进一步处理。产后６周超声检查提示左侧宫角混合 回声区，未做进一步检查。２０２３年９月随访时，患 者诉月经周期正常，经量减少，未进一步检查及治 疗，建议其行宫腔镜检查明确诊断。

二、讨论

复合妊娠（ｈｅｔｅｒｏｔｏｐｉｃｐｒｅｇｎａｎｃｙ，ＨＰ）在文献中 大多指宫内外复合妊娠，即至少１个妊娠囊位于宫内 正常位置，其余为异位妊娠。最常见类型为宫内妊娠 合并输卵管妊娠，少见类型包括宫内妊娠合并残角子 宫妊 娠、宫 颈 妊 娠、宫 角 妊 娠 （ｃｏｒｎｕａｌｈｅｔｅｒｏｔｏｐｉｃ ｐｒｅｇｎａｎｃｙ，ＣＨＰ）、子 宫 瘢 痕 妊 娠、腹 腔 妊 娠 等［１］。 自然状 态 下 ＨＰ 发 生 率 为 ０．００３％ ～０．０１４％［２］。 辅助生殖技术广泛应用后 ＨＰ的发生率显著增加， 可高达１％。ＣＨＰ虽少见，但有报道称ＩＶＦ－ＥＴ中， 其发病率可达１／３６００［１］。近年来有文献报道ＩＶＦ－ＥＴ 术后发生小 网 膜 囊 腹 腔 妊 娠、脾 脏 妊 娠 这 些 特 殊 的腹腔妊娠［３－４］，这提示我们辅助生殖技术广泛开 展后，异位妊娠呈现出复杂性和多样性，如果合并 有宫内正常妊娠，极易漏诊或误诊，其凶险性不言 而喻。 ＣＨＰ早期临床症状不典型，宫角肌层薄弱，血 管却极其丰富，如误诊或漏诊，随着妊娠进程可能导 致子 宫 破 裂、大 出 血 甚 至 危 及 孕 妇 生 命，预 后 极 差［５］。一项回顾性研究报道了８２例 ＨＰ，第１次超 声检查时漏诊率为３３％［６］。ＨＰ 漏诊、误诊的发生可能与以下因素有关：大多数 ＣＨＰ患者血 ＨＣＧ 检 测指标正常，无法通过血 ＨＣＧ 指标预测ＣＨＰ；存在 宫内正常妊娠，超声检查时对 ＨＰ的警惕不足，未全 面排查宫外妊娠存在的可能；将宫外妊娠误认为妊 娠黄体；ＩＶＦ－ＥＴ后卵巢增大，盆腔积液增加超声诊 断难度；将 ＨＰ可能存在的腹痛误认为是卵巢过度 刺激综合征导致的腹痛等。 ＨＰ的发生可能与ＩＶＦ－ＥＴ 治疗中的高雌激素 状态、移植胚胎数多、移植时机械刺激子宫、移植位 置靠近宫底或宫角、推注压力大等因素有关［７］。在 接受ＩＶＦ治疗的女性中，已证明输卵管不孕是 ＨＰ 的一个危险因素［８］，输卵管手术史及输卵管炎，输卵 管梗阻也可能导致 ＣＨＰ［９］。 ＨＰ早期临床症状不典型，确诊多依赖经阴道 超声检查，诊 断 敏 感 度 和 特 异 度 分 别 为 ９２．４％ 和 １００％［１０］。文献报道，在ＩＶＦ 治疗后妊娠７周前有 ６６．７％的未破裂 ＨＰ 可通过超声确诊，８５．７％的已 破裂 ＨＰ可通过超声确诊［６］。超声诊断 ＨＰ的准确 率为１００％，诊断异位妊娠准确率为９４．３％，平均诊 断孕周分别是７．５周和７．２周［１１］。ＣＨＰ的早期诊 断有助于临床及时治疗从而获得较好的妊娠结局。 一般而言，鉴别诊断的要点是合并妊娠的孕囊是位 于宫角，还是位于输卵管间质部。若孕囊种植在圆 韧带内侧的宫角内，包绕在蜕膜及子宫肌层间，肌层 厚度５ｍｍ 以上、无间质线征，则诊断为宫角妊娠； 若孕囊种植在圆韧带外侧子宫与输卵管交界处，间 质线征阳性，孕囊无子宫内膜包绕且大部分肌层厚 度小于５ｍｍ，则诊断为输卵管间质部妊娠［１２］。但 ２０１７年一项回顾性研究提出，包绕妊娠囊肌层厚度 不是鉴别 ＣＨＰ和输卵管间质部妊娠的可靠指标， ５０％的宫角妊娠病例中存在妊娠囊肌层厚度小于 ５ｍｍ 的情况［１３］。因此明确妊娠囊与子宫内膜腔的 关系才是鉴别诊断 ＣＨＰ的最可靠证据。 ＣＨＰ早期需动态观察，如果宫角孕囊向宫角及 子宫外生长，则建议尽早处理。如果自然减灭或宫 角孕囊向宫内生长，可暂不处理，按宫内妊娠对待， 门诊 密 切 监 测 及 随 访。若 宫 角 处 孕 囊 直 径 小 于 １０ｍｍ，可随访１～２周［１４］；若宫角孕囊向宫腔内生 长，肌层无明显缩短，可期待至孕８～９周［１５］。但有 ２０％的期待治疗可能发生宫角妊娠破裂［１６］，因此不 推荐作为首选方案。文献中报道的 ＣＨＰ手术治疗 方案大多包括经腹或腹腔镜下宫角楔形切除术和宫 角切开取胚术。手术破坏了子宫的完整性，若宫内 持续妊娠，会增加孕中晚期子宫破裂的风险，且手术 创伤、术中出血和孕早期麻醉可能增加宫内妊娠丢 失的风险［１７］。阴道超声引导下选择性减胎术多用 于多胎妊娠早期选择性减胎，用于治疗 ＣＨＰ 的安 全性和有效性逐渐得到证实［１８］。孕周 ≤８ 周或胎 芽长度在５～１３ｍｍ 之间实施选择性减胎术，此阶 段胚胎组织小且疏松，可采用抽吸法，部分或完全抽 吸胚胎组织即可达到减灭的效果，对宫腔干扰小且 早期流产率低［１４］。避免使用甲氨蝶林、氯化钾等药 物，如抽吸法减灭困难，可局部注射５０％葡萄糖或 高浓度氯化钠。 由于 ＣＨＰ发生率低，预后的数据多为腹腔镜 或开腹手术治疗的 ＣＨＰ，而关于 ＣＨＰ减胎治疗的 预后仅为个案报道或样本量极少的单中心研究，因 此缺乏客观的数据统计。近两年国内的相关报道 中，谭丽等［１９］报道了７例采取了辅助生殖技术后的 ＣＨＰ患者经阴道 Ｂ 超引导下减胎术治疗均剖宫产 获得活产。曲悠悠等［１４］报道５例接受选择性减胎 术治疗的 ＣＨＰ 患者，４例剖宫产获得活产、１例死 产，活产率８０％，未发生子宫破裂出血及孕产妇死 亡等事件。 综上，本文报道的病例发生 ＣＨＰ 的原因与其 输卵管性不孕、ＩＶＦ－ＥＴ 助孕移植２枚卵裂期胚胎 有关。因此对于既往有盆腔炎性疾病史、输卵管手 术史、输卵管梗阻、异位妊娠史的高危人群，尽可能 行单囊胚移植，移植时将胚胎移植到宫腔中段，避免 用力过猛，移植后可适当给予预防宫缩的药物，减少 ＨＰ的发生。ＣＨＰ 的预后取决于早发现、早诊断、 早治疗，因此ＩＶＦ－ＥＴ后妊娠早期需加强随访，超声 准确评估，避免出现 ＣＨＰ的漏诊和误诊。ＣＨＰ 治 疗的原则是尽可能减少母体损伤，安全有效地处理 宫角妊娠，尽可能保护宫内妊娠。ＣＨＰ有多种治疗 方法，其中减胎治疗能最大限度减少对母体损伤，并 尽可能减少对宫内妊娠的影响，获得良好的母儿结 局。ＣＨＰ减胎治疗后应加强产科监管，关注减胎后 宫角处妊娠组织及肌层的变化、宫内妊娠胎盘位置、 胎儿生长发育情况，控制孕期体重，减少孕期并发 症，孕期应按照高危妊娠进行管理。本病例中患者 经阴道分娩，产程顺利，但出现胎盘粘连，子宫收缩 乏力及产后出血，产后超声提示左宫角混合回声区， 产科诊断胎盘植入可能性大。我们结合早期宫角妊 娠减胎病史考虑为左宫角妊娠减胎后的稽留组织， 但患者未行宫腔镜检查明确诊断，目前无证据支持；左宫角混合回声是否与患者产后子宫收缩乏力及产后出血相关目前亦无证据支持。

参考文献略。

来源：秦琰,张宝丽,胡春秀.体外受精-胚胎移植后宫内合并宫角妊娠减胎治疗1例报道及文献复习[J].生殖医学杂志,2024,33(07):957-960.