作者：马艳巍，田芳玲，北京市第六医院麻醉科

患者 女，63 岁，因“ 发现甲状腺结节3 年”于2022 年11月18日就诊于北京市第六医院普通外科，诊断为甲状腺肿物。现病史：患者3年前发现甲状腺结节，局部无疼痛、呼吸困难、吞咽闲难、声音嘶哑，无多汗、烦躁、失眠、消瘦等症状。

不规律复查甲状腺超声及甲状腺功能，后行超声检查示甲状腺右叶上极低回声，0.4 cm × 0.4 cm × 0.5 cm；右叶中下部混合回声，0.7 cm × 0.5 cm；甲状腺右叶下极后方低回声，1.4 cm × 1.0 cm × 1.1 cm；双颈部未见明确异常肿大淋巴结。穿刺示甲状腺右叶上极可疑甲状腺乳头状癌，为进一步手术治疗，收入我院，拟全身麻醉下行甲状腺癌根治术（甲状腺双叶全切，右侧中央组淋巴结清扫）。

既往史：甲状腺功能减低，曾中药治疗。颈椎（颈前入路），肩部肿物及痔疮手术史，有磺胺类药物过敏史，否认其他疾病史。入院查体：身高162 cm，体质量56 kg，HR80 次/min，BP 120/80 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），RR 18次/min，体温36.5 ℃。神清语利，自主体位，查体配合。双侧颈部对称，未见明显凸起，局部无红肿、破溃，双侧甲状腺未触及明显肿物，颈软，气管居中。颈部浅表淋巴结未及肿大，未闻及颈部异常血管杂音。

实验室及辅助检查：WBC 略低（3.62 × 109/L），RBC正常（4.31 × 1012/L），Hb正常（130 g/L），EO#略低（0.02 × 109/L）。APTT 略高（37.2 s），INR 值正常（1.03）。T-BIL 略高（22.6 μmol/L），D-BIL 略高（7.4 μmol/L），甲状腺球蛋白略低（1.14 ng/ml）。ECG示窦性心律，T波改变，HR 69次/min。超声心动图示轻度二尖瓣关闭不全、轻度三尖瓣关闭不全、轻度肺动脉高压，左室射血分数（left ventricular ejectionfraction, LVEF）69%。肺功能示通气功能、小气道功能及弥散功能均正常。耳鼻喉会诊示双声带光滑，运动对称，闭合佳，双声带运动正常。

1. 麻醉及手术情况

（1）术前评估：美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologist, ASA）分级Ⅱ级，纽约心脏协会(New York Heart Association, NYHA)心功能Ⅰ级。气道评估未见明显异常。

（2）术前麻醉预案：建立外周静脉通路，常规诱导，气管插管；术中监测体温、无创血压（non-invasiveblood pressure, NIBP）、ECG、SpO2、脑电双频指数（bispectral index, BIS）、呼吸末二氧化碳分压（end tidal carbon dioxide pressure, PETCO2）；术中维持内环境、循环稳定；体温保护，关注术中出血量，必要时补充血液制品。

（3）麻醉诱导：入室后开放外周静脉通路，常规监护，给予面罩吸氧；诱导药物给予咪达唑仑（国药准字：H19990027，规格1 ml：5 mg）2 mg、舒芬太尼（国药准字：H20054171，规格1 ml：50 μg）10 μg、丙泊酚（国药准字：H20051842，规格20 ml：200 mg）50 mg、依托咪酯（国药准字：H20020511，规格10 ml：20 mg）20 mg，顺式阿曲库铵（国药准字：H20203700，规格5 ml：10 mg）10 mg，辅助通气3 min后，可视喉镜下顺利置入7#加强型气管导管，过程顺利，CormackⅠ级，一次成功，置管深度22 cm，确认导管位置后固定气管导管。调整呼吸机容量控制通气（volume controlventilation, VCV）模式，潮气量（tidal volume, VT）450 ml，呼吸频率（respiratory rate, RR） 12次/min。

（4）麻醉维持：静脉泵注丙泊酚（国药准字:H20133360，规格50 ml：500 mg）5 mg（/ kg·h），瑞芬太尼（国药准字：20030199，规格2 mg） 0.2 μg（/ kg·min），维持BIS 45～55。

（5）术中管理及麻醉苏醒：手术过程顺利，手术历时40 min，术中静脉输注晶体液500 ml，胶体液500 ml，术中出血10 ml。术中冰冻示右侧甲状腺可疑乳头状癌。术毕予以新斯的明1 mg、阿托品0.5 mg、氟马西尼5 mg拮抗，患者自主呼吸恢复，SpO2维持 ≥97%，意识清醒后拔除气管导管，无明显不适后护送回病房。

2. 术后病情变化

（1）术后病房病情变化：患者诉呼吸困难，腹式呼吸，遍布喉鸣音，口唇无发绀，鼻导管吸氧下SpO2 99%。未见伤口明显颈部肿胀，无皮下血肿，颈部引流通畅，考虑喉水肿可能。分别给予布地奈德（国药准字：H20203060，规格2 ml:1 mg）1 mg雾化、地塞米松（国药准字：H12020515，规格1 ml：5 mg）15 mg和甲泼尼龙琥珀酸钠80 mg静脉滴注后症状有所好转。

3 h 后患者剧烈咳嗽，诉呼吸困难加重，SpO2 由99% 下降至73%，予面罩给氧后升至88%，但呼吸困难未减轻，并出现口唇发绀、意识不清，遂准备重新气管插管（7.5#）。纤维支气管镜检查示喉头水肿明显，双侧声带运动正常，见图1。后患者家属拒绝气管切开，转至ICU病区继续治疗。转入诊断：喉水肿、喉梗阻Ⅲ度，甲状腺癌根治术后，甲状腺功能减退。

图1　纤维支气管镜下喉部组织表现。A：会厌水肿； B：声门、披裂水肿明显

（2）ICU病情变化：患者镇静状态，保留气管插管，呼吸机辅助通气，心电监护示BP 112/59 mmHg，HR93 次/min，RR 15 次/min，体温36.0 ℃；双侧瞳孔等大等圆，直径约2 mm，对光反射存在；呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音；心律齐，腹软，肠鸣音正常，颈部伤口无菌辅料覆盖，未见渗血渗液。

入科后急查化验示APTT 降低（12.5 s），PT 升高（12.8 s），D- 二聚体（D-Dimer）升高（358.00 ng/ml）；酮体（+） mmol/L，pH 升高（8.5）；TP 略低（59.6 g/L），T-BIL 略高（22.8 μmol/L），D-BIL 升高（8.5 μmol/L），BUN 略低（2.7 mmol/L），肌酐（酶法）略低（35.5 μmol/L），二氧化碳结合率略低（19.2 mmol/L） ，磷降低（ <0.22 mmol/L），球蛋白略低（18.8 g/L），钾降低（3.28 mmol/L）；红细胞压积略低（34.7%），淋巴细胞百分比降低（8.5%），单核细胞百分比降低（1.1%），中性粒细胞百分比升高（90.4%），淋巴细胞计数略低（0.60 × 109/L），单核细胞降低（0.08 × 109/L），其余化验未见明显异常。围ICU期血气分析结果无异常。

（3）ICU转病房后病情变化：入科后予以呼吸机辅助通气，多参数监测生命体征变化，予激素抗炎、苯海拉明抗过敏、肾上腺素等局部喷洒减轻喉水肿，并予预防性抗感染、抑酸、静脉营养支持等持续治疗3 d。术后3 d予行漏气试验阴性后拔除气管插管，拔管后约30 min，SpO2 持续下降、喘鸣明显，麻醉可视喉镜下披裂水肿，声门裂窥视欠佳，考虑喉水肿仍未解除，再次行气管插管，开放气道保证通气氧合，并继予激素及局部喷洒治疗及其他对症支持治疗。颈部CT示会厌、双侧声带、室带等广泛增厚，边缘光滑，双侧对称，相应喉腔变窄，见图2。

图2 颈部喉腔CT影像学表现。A：喉前庭； B：喉中间腔； C：声门下腔

术后6 d再次行漏气试验失败，绝对漏气量约0 ml，考虑患者应用激素近一周仍未改善。电子喉镜见会厌下部狭窄、声门、劈裂水肿明显，多学科会诊判断无法拔除气管插管，急行床旁气管切开术，手术顺利，术中见气管旁凝血块约100 ml，气管后方凝血块约50 ml。术后予机械通气、抗感染、激素抗炎等治疗。

3. 术后转归

气管切开后2 d患者外周SpO2 稳定，自主咳嗽咳痰有力，BP和HR平稳，于术后19 d带气管切开套管出院。出院一周后拔除气管切开套管，伤口愈合良好，呼吸恢复正常。

来源：马艳巍,田芳玲.甲状腺癌术后喉水肿行气管切开一例报告[J].北京医学,2024,46(05):436-439.