作者：李响，聂然，吴梓齐，张丛笑，吉林大学第一医院

粒细胞缺乏症是抗甲状腺药物(包括甲硫咪唑)可能出现的一种不常见但严重的并发症，出现这种并发症会使患者很容易感染；若感染处理不及时，严重者甚至导致败血症、休克、甲状腺危象发生。存在粒细胞缺乏症的患者口腔感染以牙周炎和口腔黏膜溃疡常见。

本病例将报道1例重度粒细胞缺乏的甲亢患者，经大量抗生素治疗，但患儿仍出现以口腔感染为原发灶的严重感染，积极治疗最终纠正了粒细胞水平，全身状态改善。

1.病例报告

患儿，女性，14岁，多关节疼痛1周，发热3d入院。患儿患有甲亢(Graves病)病史2年，间断口服中药治疗1年余，入院前1个月因心率增快，于我院就诊。接受比索洛尔、鲨肝醇、甲硫咪唑治疗，入院3d前出现关节疼痛、高热症状，体温高达39.5℃。否认过敏史或不良药物反应史，无外伤史，无手术史。

实验室检查：促甲状腺激素(TXH)：<0.003mIU/L；游离T3(FT3)：>30.72pmol/L；游离T4(FT4)：41.07pmol/L；25-羟基维生素D：20.14ng/mL；25-羟基维生素D2：1.01ng/mL；25-羟基维生素D3：19.13ng/mL；白细胞计数(WBC)：1.81×109/L；中性粒细胞百分比：0.01；中性粒细胞绝对值：0.02×109/L；嗜酸性粒细胞绝对值0.00×109/L；淋巴细胞绝对值：1.47×109/L；红细胞(RBC)：6.00×1012/L；血红蛋白(HGB)：113g/L；血小板(PLT)：288×109/L；超敏C反应蛋白：48.34mg/L；乙型流感病毒抗体弱阳性；肺炎支原体抗体阳性；骨髓细胞形态学：双相贫血，粒细胞缺乏；甲状腺彩超：弥漫性甲状腺肿。

患儿入院诊断：甲亢(Graves病)；粒细胞缺乏；维生素D缺乏；肺小叶结节；肺炎支原体感染；乙型流感病毒感染。治疗：在基本排除血液疾病后，考虑主要是抗甲状腺药物甲硫咪唑的药物副作用所致。立即停用甲硫咪唑，给予阿奇霉素及头孢咪唑抗感染治疗，奥司他韦抗病毒治疗，加用普萘洛尔、咖啡酸片、维生素B4、鲨肝醇，治疗4d，热峰仍未下降，热程仍未缩短，粒细胞水平仍未回升。

考虑患儿存在隐匿性感染，在积极排查感染源过程中，出现口腔右侧下颌后牙牙龈肿痛及左侧颜面部弥漫性肿胀等口腔感染症状，转诊口腔科。口腔临床检查：左侧面颊部肿胀，左侧眼部肿胀，张口度约II指，口腔黏膜呈深红色，口腔卫生差，软垢明显，牙龈缘红肿；21远中树脂充填物；22远中白色暂封物；23远中树脂充填物，牙体I度松动，叩痛(+)；24近中白色暂封物；47远中牙龈红肿，探及龈袋>10mm，龈袋下方可探及48牙冠。

X线检查：48垂直位，位于47远中，48牙根形成<1/3根长，牙冠表面牙龈覆盖(图1A)；21、22、23、24冠部高密度影近牙髓腔，23根尖部见大小约5mm×5mm密度减低影(图1B)。诊断：21、22、24急性牙髓炎；23急性根尖周炎(23与22因正畸治疗异位)；左侧眶下区蜂窝织炎；47冠周炎；全口龈缘炎。

口腔治疗：47行冠周刮治、冲洗；23开髓，充分引流渗出液1d；21、22、24行根管治疗(图1C，1D)；全口龈上洁治。内分泌科治疗：给予集落刺激因子(规格0.6mL，剂量150μg；北京四环生物制药有限公司)皮下注射，口服升粒细胞药物，强化抗感染治疗。术后第2天患者全身状态好转，无发热，关节疼痛有所缓解，WBC：4.31×109/L；中性粒细胞百分比：0.41；中性粒细胞绝对值：1.75×109/L；淋巴细胞绝对值：1.97×109/L；HGB：115g/L；超敏C反应蛋白：12.82mg/L，1周后降至1.89mg/L，治疗有效，患儿出院。

2.讨论

甲硫咪唑是目前首选治疗甲亢的抗甲状腺药物之一，在接受甲巯咪唑治疗的甲亢患者中，粒细胞缺乏症发生率为0.2%~0.5%。粒细胞在抵抗细菌感染的宿主防御机制中发挥关键作用。炎症过程中，粒细胞从血液中迁移并聚集到炎症或损伤部位，参与炎症过程，发挥杀灭病原体的作用，然而粒细胞缺乏会促进炎症的传播和持续，从而导致疾病进一步发展。因此，粒细胞在感染部位的作用非常关键，血液中粒细胞的减少会导致人类严重免疫缺陷。

中性粒细胞是人类免疫系统中最丰富的粒细胞，占所有循环白细胞的50%~70%，有学者报道中性粒细胞减少导致患者口腔出现智齿冠周炎。另有学者提出，粒细胞缺乏症患者的口腔菌群与正常口腔菌群不同，尽管使用足够的抗生素，前者的口腔内更容易感染牙周疾病及口腔黏膜病，由于粒细胞缺乏降低了黏膜的免疫保护，同时也导致直接组织损伤的炎性反应增加。

本报道中患儿除感染冠周炎、龈缘炎外，还出现了根管系统炎症以及颌面部蜂窝织炎。患儿存在牙髓及根尖部慢性炎症病史，根管系统中存在细菌感染，即宿主与侵犯根管系统的细菌和毒力因子间存在免疫反应。根据宿主抵抗力的强弱及其病原菌的数量和毒力强度，根管内及根尖周组织会发生不同程度的炎症反应和组织破坏。

因此，当患儿出现粒细胞严重缺乏时，身体出现严重的免疫缺陷，血液中没有足够的粒细胞迁移并定位到根管及根尖等炎症部位参与抗炎过程，根管系统内的病原微生物不断滋生，其分泌的酶、外毒素和代谢产物以及变性坏死组织等快速增多，作为抗原物质大量扩散至根尖周组织，最终发生了严重的根尖部的感染和骨质破坏，而当感染进一步发展，穿破骨皮质到达软组织，即发生软组织蜂窝织炎。

临床治疗21、22、24牙髓炎一般需行根管治疗术；根尖部感染患牙23行开髓，拔出坏死牙髓组织，根管内有稀薄液体渗出，未见明显脓液排出，23根管开放1d，充分引流。渗出物彻底引流为感染的完全控制、体温恢复和粒细胞水平纠正奠定了良好的基础，对治愈疾病起至关重要的作用。患儿存在局部牙源性眶下区间隙感染，但治疗过程中病灶牙根管内却未见脓液排出。有学者推断中性粒细胞绝对计数开始上升之前，可能不会出现局灶性脓肿。

抗甲状腺药物导致的粒细胞缺乏可能会导致慢性口腔感染的急性发作，血液中粒细胞被反应性趋化和迁移至感染部位，导致血液中粒细胞更加缺乏，亦会造成更为严重感染，即形成感染的恶性循环，若处理不及时可能出现甲状腺危象、败血症等情况，危及生命。因此，一旦确诊粒细胞缺乏合并感染，在使用广谱抗菌药的同时，应积极寻找感染源，对症治疗，同时，良好的口腔卫生和预防性牙科护理以及感染出现后积极地排查牙源性病灶，对于粒细胞缺乏症患者是十分必要的。

来源：李响,聂然,吴梓齐等.抗甲状腺药物致粒细胞缺乏引发严重口腔感染1例[J].临床口腔医学杂志,2023,39(08):450+511.