作者：李园园，孙杨，霍建国，胡文慧等，包头医学院，包头医学院第一附属医院

病例资料

患者男性，81岁，8个月前无明显诱因出现胸闷、气短现象，期间未行特殊治疗，2个月前行胸部增强CT检查示：前纵隔可见孤立性软组织团块影（图1），边界清，大小约4.0 cm×2.4cm，中央可见斑块状为强化稍低密度影。为进一步诊治收入院。查体：CT检查示：纵隔内结节，大小约3.9 cm×2.2 cm，内强化欠均匀，大小及强化较上一次CT变化不大；双肺散在纤维条索较前变化不大；其余表现大致同前。遂行纵隔肿物切除术，术中见肿物位于前上纵隔，大小约6 cm×5 cm×4cm，包膜完整。肿物切除后常规送病理。

病理检查大体观：不整组织一块，大小6cm×4.5 cm×3 cm，表面光，部分区域分叶状，切面灰白，质细腻（图2），部分区域有包膜。镜检：肿瘤由两个不同区域（a和b区域）构成，a区域大约占到肿瘤的70%，为大量淋巴细胞背景下可见微结节状的上皮细胞巢（图3），细胞呈卵圆形或短梭形，异型性较小，淋巴细胞背景为成熟的B淋巴细胞，部分区域形成淋巴滤泡，并可见生发中心及未成熟T淋巴细胞；免疫组化结果显示上皮强表达CK19（图4）、p63，淋巴滤泡表达CD20，未成熟T淋巴细胞表达CD3、Td T。b区域主要由上皮构成，淋巴细胞较少，上皮构成结节状的实性区及大小不等的囊腔（图5），部分囊腔内可见嗜酸性分泌物。免疫组化结果显示上皮强表达CK19（图6）、p63，间质内可见少量Td T、CD3阳性的淋巴细胞。在a区域和b区域之间可见移行区域。

病理诊断：（右前上纵隔）伴淋巴样间质的微结节型胸腺瘤合并A型胸腺瘤。

讨论

胸腺瘤是来源于胸腺上皮的肿瘤，根据肿瘤形态及反应性淋巴细胞的数量、类型及分布特点，《WHO胸腺肿瘤分类》（2021）[1] 包括：A型（包括不典型亚型）、AB型、B1型、B2型、B3型胸腺瘤、伴有淋巴间质的微结节型胸腺瘤（micronodularthymoma with lymphoid stroma，MNT）、化生型胸腺瘤及脂肪纤维腺瘤。

MNT是非常罕见的胸腺肿瘤，前纵隔多见，少数颈部异位，好发于中老年男性[2] ，偶然发现，无重症肌无力及其他明显症状。特征性病理学特点是肿瘤细胞呈梭形或卵圆形，形态温和、染色质细腻、核仁不明显，肿瘤细胞组成多个上皮岛[3] ，分布于淋巴样间质中，上皮岛可离散分离，也可局部融合、囊性变，无小叶结构、胸腺小体及血管周围间隙[4] ；淋巴间质以B细胞为主，可见生发中心；免疫组化示上皮细胞表达CK19、p63、CK5/6，间质中淋巴细胞主要表达CD20，提示以成熟B淋巴细胞为主，可见极少量表达CD3、TDT的幼稚的T淋巴细胞。

A型占胸腺瘤的11.5%，好发于中老年[5] ，部分患者有重症肌无力或压迫症状。通过体检发现A型胸腺瘤是来自胸腺髓质上皮的肿瘤，伴或不伴有未成熟T淋巴细胞。肿瘤细胞由梭形细胞或卵圆形细胞构成，间质淋巴细胞稀少，肿瘤细胞排列成实性片状、腺样结构、血管外皮瘤样等结构，也可见多房囊性特征。A、AB型胸腺瘤中最常见的基因改变为GTF2I p.L424H错义突变，与重症肌无力的发生和预后良好相关[1] 。GTF21突变在早期患者中更为常见；侵袭性晚期胸腺瘤，HRAS、TP53、NRAS，均呈现低频率的错义突变[6] 。FOXC1肿瘤抑制基因的6p25.2-p25.3基因缺失可发生在所有亚型的胸腺瘤及胸腺癌[1] 。

鉴别诊断:①AB型胸腺瘤：该亚型两种成分构成，一种是淋巴细胞稀少的A型成分，另一种是淋巴细胞丰富的B型成分。上皮细胞在富余淋巴间质内可见，而MNT淋巴间质内缺乏上皮成分[7] 。②B型胸腺瘤：形态与正常的胸腺类似，大量不成熟T细胞背景下散在肿瘤上皮细胞，无梭形或卵圆形上皮细胞。大多数患者伴有重症肌无力。③胸腺癌：细胞成团、巢状，上皮细胞异型性明显，缺乏未成熟T淋巴细胞，上皮表达CK5/6、p63、p40、34βE12[7] 。

④胸腺淋巴上皮癌：与其他部位淋巴上皮癌的形态相同，肿瘤细胞合体状，瘤细胞呈多角形、泡状核，可见核仁及核分裂象。EBV检测往往为阳性。⑤原发纵隔（胸腺）弥漫大B细胞淋巴瘤：肿瘤细胞弥漫分布，细胞体积中等偏大，异型明显，核分裂象易见，间质常出现硬化，肿瘤细胞弥漫表达CD20、PAX-5，常表达CD23，不表达CK、CD3。

首选治疗是手术，肿瘤切除干净，对于患者的预后尤为重要，对于无法完整切除的患者也可以进行辅助放疗[5] 。文献报道[8-9] A型胸腺瘤合并MNT行单纯肿瘤切除术后均未行放化疗等处理，随访1～8个月，均无复发及转移。本例患者未进行放化疗，术后4个月随访，无复发。

（本研究不涉及伦理）

参考文献略。

来源：诊断病理学杂志2024年7月第31卷第7期