作者：田绮玉，飞勇，云南省肿瘤医院昆明医科大学第三附属医院放射科

1.病例

患者，女，78岁，患者于2020年12月触及左颈肿物，伴声音嘶哑，未诉有肿块疼痛、发热心悸烦躁、多汗及食欲增加，无厌食呼吸及吞咽困难等症状。临床专科检查：左颈部触及一肿物，大小约2cm，质中，与周围组织分界不清，无触压痛。左侧甲状腺可及5cm×4.5cm的不规则肿块，质硬，无压痛，边界欠清，随吞咽活动上下移动。

Ts细胞比率、T细胞比率、CIK均升高；Th/Ts比值降低。血小板细胞分析24项：嗜酸性粒细胞比率、单核细胞比率、均升高；淋巴细胞绝对值、大型血小板比率、白细胞均降低。肝肾功18项+电解质10项：肌酐升高；球蛋白、间接胆红素、总蛋白均降低。

影像检查：门诊超声显示甲状腺左侧叶中下部实质性、占位病变，性质待查，TI-RADS:5类，考虑甲状腺左侧叶中上部偏腹侧异常回声结节，性质待查，TI RADS:4C类，不除外甲状腺Ca可能。左侧颈部至左侧锁骨上异常实质回声，性质待查，考虑转移性淋巴结肿大。

颈部CT扫描显示甲状腺形态失常，其内见多发稍低密度肿块，大者位于稍偏左份，大小约6.4cm×6.7cm×5.8cm，局部向下突向纵隔内生长，气管被推压向右后方移位，增强明显不均匀强化(见图1)；病灶粘连邻近纵隔肿大淋巴结、气管、食管、邻近肌肉、头臂干及左侧头臂静脉(见图2)；病灶局部包绕左侧颈总动脉。增强颈部多发肿大淋巴结，大者位于左颈Ⅳ区，大小约1.8cm×1.7cm，增强后欠均匀强化。

颈部MRI扫描：失状位显示肿大的甲状腺与邻近肌肉、组织分界不清(见图3)；右颈部Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区见多发肿大淋巴结，部分相互融合并液化坏死，周围筋膜增厚、与邻近肌肉、血管及右侧颌下腺粘连，最大者约3.0cm×2.0cm，增强后边缘明显不均匀强化(见图4)；甲状腺体积增大并信号不均匀，左叶近峡部见长T1、T2信号肿块，大小约2.1cm×1.8cm，增强后轻度不均匀强化(见图5)。

超声引导下甲状腺肿物及颈部淋巴结穿刺活检示:<左甲针吸涂片>:检出意义不明确的非典型病变细胞；<右甲针吸涂片>:检出少许意义不明确的非典型病变细胞。

病理：甲状腺左侧叶中下部肿块呈灰白色。显微镜下示：纤维及挤压变形蓝染的细胞(见图6)，结合HE及免疫组织化学结果符合B细胞非霍奇金淋巴瘤，倾向弥漫大B细胞淋巴瘤。右侧颈部淋巴结呈灰白、灰黄色，活检考虑急慢性炎伴坏死。显微镜下未见明确恶性成分淋巴结结构。

2.讨论

本例讨论的是甲状腺非霍奇金淋巴瘤(NHL)，它是一种罕见的恶性肿瘤，其中弥漫性大B细胞淋巴瘤是一种罕见的结外淋巴瘤。非霍奇金淋巴瘤(NHL)是一种淋巴系统癌症。近90%的淋巴瘤为非霍奇金淋巴瘤。非霍奇金淋巴瘤种类较多，可能来源于淋巴系统中的B细胞或T细胞。非霍奇金淋巴瘤可发生于任何年龄段，成年人比青少年更常见。在我国最常见的非霍奇金淋巴瘤类型为弥漫大B细胞淋巴瘤。弥漫性大B细胞淋巴瘤好发部位位于鼻旁窦、下颌骨、上颌骨和Waldeyer环。

MR成像是评估淋巴瘤向不同筋膜间隙(咽旁、咀嚼肌、颞下窝、舌和鼻咽)的扩展和颅内扩展的首选。病灶在T1加权图像上的信号强度较低，在T2加权图像上的信号强度从低到高，增强扫描可以有不同程度的强化。病灶易侵犯邻近肌肉及软组织。CT上肿块与肌肉等密度，边界清楚，偶尔显示结外扩展，边界不清，肿瘤基质内有坏死区域。

本病另可见舌骨下缘颈前软组织内的转移灶，纵隔及颈部多发转移性肿大淋巴结，均提示该病倾向恶性，容易转移。当肿块体积较大，可能会推挤气管以及食管，造成压迫症状。当影像特征不典型时，细针穿刺活检和免疫组织化学可确诊甲状腺NHL。

该病在2019年-2021年随访过程中，肿块呈较快速生长，具有异质性的特征。但有的惰性类型可表现为缓慢增长的肿块，随后也可能会转变为快速生长的模式。有研究提出，桥本甲状腺炎是甲状腺淋巴瘤的一个公认的危险因素，这可以解释与其他类型的淋巴瘤相比，该病女性占优势和发病年龄较晚的原因。所以该病早期可能以桥本甲状腺炎为首发表现，注意警惕，并定期随访及观察。

来源：田绮玉,飞勇.甲状腺非霍奇金淋巴瘤一例[J].中国CT和MRI杂志,2023,21(03):187-188.