作者：张笑，朱魏，马正良，南京大学医学院附属鼓楼医院麻醉科

患者，男，81岁，165 cm，65 kg，因“突发腹部胀痛3 h余”于2023年3月12日23时32分急诊入院。急诊腹部CT示：1.盆腔异常密度影，考虑肠内容物，乙状结肠穿孔可能大，周围多发渗出及小淋巴结，盆腔少量积液；2.乙状结肠局部肠壁增厚，建议结合内镜除外占位性病变。心电图示：窦性心律，完全性右束支传导阻滞，电轴左偏，QT间期延长。

普外科会诊后以“急性腹膜炎”收住入院，拟急诊行开腹探查术。患者既往高血压病史30年，口服波依定、倍他乐克治疗，2018年因高血压亚急症入住我院心内科治疗1周，近期血压控制良好；既往2型糖尿病病史5年，饮食控制欠佳；既往陈旧性腔隙性脑梗死病史，间歇服用阿司匹林治疗。

患者入手术室后予以心电监护，HR 70次/分，BP 150/75 mmHg，心电图示窦性心律，吸纯氧状态下SpO2 100%。手术过程顺利，术中诊断为乙状结肠穿孔及直肠占位，遂行直肠乙状结肠部分切除术+乙状结肠造口术+腹腔冲洗引流术。手术时间3 h 55 min，术中出血量200 ml，尿量200 ml，术中输注代血浆1 000 ml，晶体液1 000 ml，未输血。因患者高龄，基础疾病多，手术范围大、时间长，术毕转入麻醉重症监护室(anesthesia intensive care unit，AICU)治疗。入室后查血气分析示：pH 7.33，PaCO2 46 mmHg，PaO2 136 mmHg，Na+139 mmol/L，K+ 3.4 mmol/L，BE -1.8 mmol/L，Hb 102 g/L，Lac 1.8mmol/L。

入AICU后主要诊断及治疗措施如下：

(1)重症感染。患者有较高的感染风险，入室后予以头孢曲松钠经验性抗感染治疗，并留取痰培养、血培养、腹水培养。患者入室后体温逐渐升高，最高至38.5 ℃，白细胞计数由1.9×109/L逐渐升至13.2×109/L，中性粒细胞比例由57.4%升高至93.3%，降钙素原由4.775 ng/ml升至30.205 ng/ml，IL-6最高达20 060.49 pg/ml，肝素结合蛋白由15.17 ng/ml升高至391 ng/ml，且患者床边胸部X线片提示两肺少量感染性病变可能，故将抗生素升级为亚胺培南复合万古霉素。

后患者感染指标较前稍好转，监测万古霉素血清药浓度较高，且患者肾功能下降，故停用万古霉素，将抗生素调整为亚胺培南复合利奈唑胺，并密切关注患者感染指标变化及培养结果。患者痰培养结果回报提示金黄色葡萄球菌，血培养提示头状葡萄球菌，腹水培养提示大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、屎肠球菌感染，均对现用抗生素敏感，故未予以调整。

后患者体温逐渐恢复正常，白细胞计数降至7.7×109/L，中性粒细胞比例降至77.1%，降钙素原下降至3.435 ng/ml，IL-6降低至50.26 pg/ml，肝素结合蛋白降至22.79 ng/ml。

(2)感染性休克。患者明确存在感染，入室后血压逐渐下降，最低至87/50 mmHg，予以去甲肾上腺素6 mg/h泵注维持血压，后根据血压情况调整剂量并加用去氧肾上腺素。患者少尿，出现肾功能下降，肌酐逐渐上升至165 μmol/L，予以托拉塞米维持尿量并增加肾脏灌注。患者乳酸逐渐升高至2.9 mmol/L，在抗感染基础上给予液体复苏并补充白蛋白。因患者BNP指标升高至673.0 pg/ml，动态监测高敏肌钙蛋白T在正常范围内，提示心功能下降，且床边胸部X线片提示两肺存在胸腔积液，故予以适当限制液体入量，改善心肺功能。后患者循环趋于稳定，逐渐减量至停用血管活性药物，尿量增加，乳酸下降至正常水平，复测乳酸1.2 mmol/L。

(3)心房颤动。患者于入室1 d后夜间出现阵发性房颤伴快速心室率，发作时循环不稳定，血压最低至40/20 mmHg，予去乙酰毛花苷控制心室率，胺碘酮恢复窦性心律，去甲和去氧肾上腺素血管活性药物维持血压，维持电解质稳定，并请心内科会诊。患者于当日下午再次出现房颤，予以行床边同步直流电复律，复律成功，但复律后仍不稳定，频发房性早搏，予以监测电解质并维持血钾浓度>4.0 mmol/L，并维持呼吸、循环及内环境稳定。

(4)其他。患者入室后予以奥美拉唑预防应激性溃疡；患者既往糖尿病病史，根据血糖泵注胰岛素，维持血糖≤10 mmol/L。患者呼吸循环稳定后于3月19日转入普通病房继续治疗，于2023年3月22日顺利出院。

来源：张笑,朱魏,马正良.麻醉重症监护室内感染性休克伴发心房颤动的处理一例[J].临床麻醉学杂志,2024,40(05):559-560.