作者：丰倩，张冰清，史洁，王海祥，林久銮，柏建军，周文静，清华大学玉泉医院 癫痫中心

1.病例资料　

患者，女，18 岁。既往5 岁发热（38～39℃）、头痛，无抽搐、昏迷，当时诊断“病毒性脑炎”（未做病原学检测），予甘露醇、“阿昔洛韦”治疗后体温正常，头痛缓解，共治疗5 天。此后发育正常。7 岁时出现癫痫发作，表现为愣神、双上肢晃动，持续7～8 s 缓解，2～3 次/d。家属觉出现癫痫发作后，智力较同龄人稍落后，脾气暴躁。先后口服丙戊酸钠、左乙拉西坦、奥卡西平、拉莫三嗪，加氯硝西泮后8 年无发作（期间服用丙戊酸钠+氯硝西泮）。

后复发，发作表现：动作减少、头略向右偏，每天均有发作，2～6 次/d，间期脑电图为右侧额颞区中至高波幅棘慢波放电。15 岁我科行立体定向脑电图（Stereoelectroencephalography，SEEG）电极置入术后，并行热凝治疗，术后1 年多无发作，后复发。18 岁时我科行右前颞、杏仁核、海马、前岛叶切除术。因考虑患者既往可疑脑炎病史，开颅手术术中给予阿昔洛韦0.25 g 静脉输液一次。术后2 天有短暂发热（最高不超过38℃），未治疗可降至正常。

术后患者一般情况平稳，精神可、进食可，可自行活动。术后第5 天出现左侧面部、口角间断抽搐，意识清楚，术后第6 天癫痫频繁发作，后为癫痫持续状态，当天发热，体温38～39℃，并出现低氧血症、昏迷。病情危重，转入重症监护室治疗，予以气管切开、呼吸机辅助呼吸，冬眠、亚低温、脱水、抗惊厥治疗。

因考虑患者既往可疑脑炎病史，入ICU 后给予阿昔洛韦（0.75 g/次，3 次/d）抗病毒治疗，同时行腰穿，送病原微生物宏基因检测，报告提示人类单纯疱疹病毒1 型（Herpes simplex virus，HSV-1）检出序列数104 167。并将开颅手术切除标本行病原微生物宏基因组检测，结果提示HSV-1 检出序列数1。此后继续予以抗病毒治疗，共22 天，后分别在治疗第10、16 天复查HSV-1 DNA 定量PCR，分别为36 000 copies/mL 及<1 000 copies/mL。

治疗期间，患者意识状态逐渐好转，并且动态复查视频脑电图。癫痫频繁发作、意识障碍当天，脑电图左侧半球低至中波幅4～6 Hz θ 活动，右侧半球电压减低（图1），头部电子计算机断层扫描（Computed tomography，CT）见右侧颞区切除术后改变，弥漫性脑水肿，脑沟变浅（图2）。

治疗第6 天，患者仍为昏迷状态，刺激无反应，脑电图左侧额颞区4～6 Hz θ 活动，双侧后头部、中线区低波幅12～14 Hz β 活动，余导联电压减低（图3），头部CT 见双侧半球脑水肿，脑白质密度增高，沿脑沟走形，右侧半球著（图4）。

治疗第14 天，可遵嘱闭眼，脑电图左侧半球2～3 Hz 混合活动，前头部著，双侧后头部、中线区低波幅12～14 Hz β 活动，右侧半球电活动较左侧半球减弱（图5），头部CT 提示脑水肿较前减轻，右侧半球白质密度沿脑沟走形增高（图6）。

出院后随访，患者气管切开后，自主呼吸，醒状昏迷。出院后当地复查脑电图（起病37 天），各导联少量8～11 Hz α 活动，混以4～6 Hz θ 波，右侧半球电活动较对侧半球减弱。长期规律服用丙戊酸钠、氯硝西泮、吡仑帕奈、奥卡西平，并行康复治疗。

2.讨论　

单纯疱疹病毒性脑炎复发病例在临床上比较少见，目前对于神经外科手术后单纯疱疹病毒再激活的具体机制尚不清楚，但临床经验及既往文献报告均证实，神经外科手术确实是单纯疱疹病毒脑炎复发的高危因素。

既往文献提及单纯疱疹病毒的潜伏期可超过10 天，也有术后6～8 天出现症状，该病例症状在出现在术后第5 天，症状出现较早，起病即表现为频繁的癫痫发作、发热，很快出现低氧血症、昏迷，为重症脑炎表现，结合脑脊液病原学检测，考虑症状出现早、临床表型重，可能与该患者病毒载量高有关。根据专家建议，在怀疑单纯疱疹病毒性脑炎时，尽快给予阿昔洛韦治疗可显著减低致死率。

我们也在起病早期就给予阿昔洛韦治疗，患者的生命体征也逐渐稳定，发热、癫痫、低氧血症等症状逐渐缓解，动态复查病原学，病毒载量也在逐渐降低。但意识状态改善不理想，也反映了重症病毒性脑炎的高致残率。

指南建议，病原学mNGS 检测到特异性病毒序列数≥3 条时具有诊断意义。患者开颅手术的脑组织病原学检测提示HSV-1，但序列数为1。该手术标本HSV 序列数较低，诊断意义较低。但这是否提示在未出现活动性脑炎时，患者的中枢神经系统内即有病毒存在，因为病毒载量低，没有出现临床症状。

结合该病例，建议对于既往存在或者怀疑单纯疱疹病毒性脑炎的患者，神经外科手术围手术期预防性给予阿昔洛韦抗病毒治疗，且在术后继续规律抗病毒治疗，可能有助于减少单纯疱疹病毒性脑炎复发，降低致残率、致死率。

来源：丰倩,张冰清,史洁等.癫痫术后单纯疱疹病毒脑炎复发病例之诊治过程及脑电图变化并文献复习[J].癫痫杂志,2024,10(01):93-95.