作者：曾琳钰，陈子明，鄢毅，曾飞，张达颖，顾丽丽，南昌大学第一附属医院

SAPHO (synovitis-acne-pustulosis-hyperostosisosteitis)综合征是一种以皮肤病和骨关节表现为特征的罕见病，主要表现为滑膜炎(synovitis)、痤疮(acne)、脓疱病(pustulosis)、骨质增生(hyperostosis)和骨炎(osteitis)等一系列综合征。相关研究表明，SAPHO综合征发病率低，发病形式多样，缺乏典型的临床表现，其诊断在很大程度上依赖于医师的判断，故经常被误诊和漏诊。本文通过1例掌跖脓疱SAPHO综合征病人的临床诊治经过，回顾SAPHO综合征国内外相关文献，以提高临床医师对SAPHO综合征的认识，为临床提供诊疗思路。

1. 一般资料

病例：女性，54岁，离退休人员。因腰背痛伴双手双足脓疱疹20天入院。病人20天前无明显原因出现双侧腰背部对称性、间歇性酸胀样疼痛，翻身及改变体位加重，影响夜间睡眠，伴双手双足红色疱疹（见图1）。

图1 红色疱疹对称的分布在双足底、双手掌内侧。局部呈散在分布，疱疹大小不一，多数伴有破溃、大片脱屑、角质剥脱，内不含疱疹液、无渗出

平素体健，既往史无特殊。查体：视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评分4，双手双足部可见红色脓疱疹，散在分布，疱疹处皮肤破溃，伴局部脱屑蜕皮，无渗出，疱疹处无痛觉过敏、不伴瘙痒感。胸腰段脊柱棘间叩压痛，腰椎生理前曲变浅，弹性减退，活动度可，仰卧挺腹试验阴性，双侧直腿抬高试验、“4”字试验、梨状肌紧张试验及股神经牵拉试验阴性，双下肢肢体肌力、皮肤浅感觉正常。双侧跟腱、膝腱反射对称正常引出，病理征阴性。

病人于门诊行胸腰椎MRI示T6及L1椎体异常信号，建议增强扫描分析（见图2）。

图2 胸腰椎MRI。T6椎体右后缘、L1椎体前下缘见斑片状长T1等及稍短T2信号，压脂相呈高信号

入院后结合其病史、临床表现及胸、腰椎MRI，初步诊断为脊柱源性疼痛综合征，但仍需明确胸腰椎异常信号的性质。完善全身骨显像提示第5、6胸椎、第1腰椎见骨异常显像剂分布浓聚灶（见图3）。T5、T6、L1代谢增高，考虑炎性病变。

图3 全身骨显像。双侧胸锁关节、多发胸肋关节、L1椎体异常放射性摄取增高，可见“牛头征”

完善胸腰椎MRI增强扫描提示T6椎体及邻近附件、肋骨及L1椎体伴周围软组织异常强化影，考虑炎性病变（见图4、5）。

图4 胸腰椎MRI增强扫描。箭头所指为T6椎体及邻近附件，可见斑片状明显强化影，累及相应肋骨头

图5 胸腰椎MRI增强扫描。箭头所指为L1椎体，椎体前下缘见斑片状明显强化，邻近软组织可见强化

胸腰椎正侧片、心脏和腹部彩超、胸部CT均未见明显异常。检验结果提示：尿酸368.2μmol/L↑；葡萄糖8.62 mmol/L↑；甘油三酯3.23 mmol/L↑；高密度脂蛋白胆固醇0.97 mmol/L↓；红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR) 42 mm/h↑；乙肝表面抗原定量2.943阳性；糖类抗原19-9 30.00 U/ml↑；余检验指标均正常。

治疗上予以静脉滴注氯诺昔康抗炎、鲑降钙素抗骨质疏松、美索巴莫解痉联合曲安奈德益康唑乳膏涂抹掌跖脓疱疹，3天后病人症状未有明显缓解，复查炎症指标：ESR10 mm/h,C-反应蛋白(C-reaction protein,CRP) 0.5 mg/L；请风湿免疫科会诊讨论，病人炎症指标不高，排除感染性疾病，结合全身骨ECT及胸腰椎MRI，综合病人双手、双足跖红色疱疹伴有脱屑的临床表现，诊断为SAPHO综合征、乙肝小三阳。

明确诊断后转至风湿免疫科，追踪后续治疗，完善相关检验：抗心磷脂抗体、自身免疫性肌炎抗体谱、免疫固定电泳及轻链等检验结果均正常；B淋巴细胞、T淋巴细胞、Th淋巴细胞均正常，Ts淋巴细胞↑，自然杀伤细胞↓，淋巴细胞(CD45+)、CD4、CD4/CD8、CD19均正常，CD3↑，CD8↑，CD16+CD56+↓；IFN-α、IFN-γ、TNF-α均正常，IL-1β↑，IL-2、IL-4、IL-6、IL-8、IL-10、IL-17均正常，IL-5↑、IL-12↑。

起始予以沙利度胺50 mg每晚1次+白芍总苷0.6 g每日3次治疗；T-spot、乙肝表面抗原提示阳性，排除活动性肺结核后予以抗结核、抗病毒治疗（异烟肼0.3 g每日1次、恩替卡韦0.5 mg每日1次），10天后逐渐停用沙利度胺，予以甲泼尼龙10 mg每日1次+托法替布11 mg每日1次进行抗炎、抑制免疫，辅以抑酸护胃、抗骨质疏松、二甲双胍控制血糖、氨氯地平控制血压等治疗。病人总住院时间25天，出院时双手足红色疱疹明显好转，腰背部叩压痛明显减轻，VAS评分0～1。出院后3个月随访，病人症状未再发，维持抗骨质疏松、抗结核、激素抗炎等药物治疗。

2. 讨论

SAPHO综合征是一种临床罕见病，Kahn等在2012年提出的SAPHO综合征诊断标准为（符合以下5种情况中至少1个）：(1)骨关节受累与掌跖脓疱病或寻常型银屑病相关；(2)严重痤疮相关的骨关节受累；(3)孤立性无菌性骨质增生或骨炎；(4)儿童发生慢性复发性多灶性骨髓炎；(5)骨关节受累与慢性肠病相关。

SAPHO综合征国外患病率约为0.01%，主要以30～50岁的女性病人为主，我国尚无确切的发病率统计。其病因及发病机制尚不清楚，多数学者认为本病与感染、遗传及自身免疫紊乱有关。

本例病人主要表现为胸椎、腰椎及胸锁关节的骨炎改变并伴有掌跖脓疱，符合本病以骨关节损害和皮肤病变为主要表现的特点，其早期症状不典型，可由运动或外伤诱发出现。骨关节损害主要累及前胸壁（双侧胸锁关节、肋软骨关节、胸骨柄关节等），其次累及脊柱、中轴骨（胸、腰椎椎体及骶髂关节等）。

本例病人出现脊柱、中轴骨等骨关节损害并伴有手足掌跖疱疹的皮肤病变，但在SAPHO综合征中，皮肤病变与骨关节病变出现无明显相关性，也并非必然出现。一项队列研究表明，49%的病人骨关节损害早于皮肤病变，22%的病人迟于皮肤病变，28%的病人两种病变同时出现。皮肤的典型改变为掌跖脓疱病、银屑病和严重痤疮，包括聚合性痤疮、暴发性痤疮或化脓性汗腺，也可并发其他的罕见皮肤病变，如坏疽性脓皮病、Sneddon-Wilkinson病和Sweet综合征。

SAPHO综合征无特异的实验室检验结果。Kishimoto等报道SAPHO综合征35%的病人ESR升高，CRP阳性率为10%；HLA-B27阳性率仅为4%，本例病人的ESR升高，不能排外本病的影响。由于其发病机制与自身免疫相关，本病在活动期约1/4的病例会出现补体(Ig G4)、细胞因子（TNF-α、IL-6、IL-8、IL-17A和IL-23）等的水平升高，骨代谢标志物的改变，但尚未发现特异性的自身抗体。

由于SAPHO综合征临床症状不典型，缺少特异性检验指标，影像学诊断则尤为重要。全身骨显像敏感性最高，可早期显示骨损害，优于X线、CT和MRI。前胸“牛头状”强化是SAPHO综合征伴胸锁关节受累的典型特征。Yu等的一项研究中纳入71例SAPHO综合征病人，所有病人均接受全身骨显像和磁共振成像检查，结果显示，所有病人均出现前胸壁病变、60.6%的病人出现脊柱病变，骶髂关节病变(39.4%)、外周关节病变(31%)、颅骨病变(12.7%)和骨盆病变(4.2%)。也有报道称85%～95%的病人胸部前壁（以胸锁关节、肋软骨关节和肋胸骨关节区域的变化为主）示踪剂摄入量增加。

除影像学诊断外，还应该认识到与该病相关的鉴别诊断，包括感染性病变（骨髓炎、骨结核）、肿瘤性疾病（骨肉瘤、骨转移瘤）和炎性骨骼病（类风湿性关节炎、强直性脊柱炎）等，详细的病史询问、进行体格检查、血常规、组织病理活检或细菌培养将有助于鉴别。

此外，也应与皮肤病，如银屑病、多发性皮肌炎、痤疮、脓疱疮等相鉴别。本例病人在排除以上可能情况后，考虑为SAPHO综合征。对于该类病人，治疗方案旨在控制疼痛、炎症、防止结构进一步破坏，提高病人生活质量。非甾体抗炎药作为首选，糖皮质激素、抗风湿药物为二线药物，双膦酸盐、抗生素和生物制剂也用于改善病人的症状。

SAPHO综合征的发病率低，临床较为少见，临床医师缺乏对该病的认识会造成误诊、漏诊，尽早的诊断和治疗能给病人带来莫大的获益。一项国外流行病学调查显示：SAPHO综合征病人诊断平均需要(3.8±5.3)年的时间，经治(5.7±3.4)名医师。在确诊前，病人平均进行6.3次X光检查、4.5次MRI检查、3.4次骨显像检查和2.8次CT检查。

SAPHO综合征病人因临床表现多样，且缺少特异性检验检查，是误诊漏诊的主要原因，因此相关医学专业的医师（如皮肤科、骨科、全科、疼痛科等）需要提升关于SAPHO综合征的认识，在接诊脊柱及骨关节病的病人应详细了解有无皮肤病变，查体手掌、足底等处的皮肤情况，及时行全身骨扫描，或给病人指导正确的就诊科室。在特异性检验检查、治疗方案等方面也有待进一步探索。

来源：曾琳钰,陈子明,鄢毅,等.掌跖脓疱SAPHO综合征1例及文献复习[J].中国疼痛医学杂志,2024,30(06):475-478.