作者：李 缙，王 箩，邱 宾，胡海丹，张志春，海南省肿瘤医院

1. 一般资料

病例：男性，65 岁，因“反复四肢关节肿痛15 年余，加重2 周”入院。15 年前开始出现四肢关节肿痛，以掌指、肘、膝、踝、跖趾指关节为主，反复加重伴活动受限。发作时口服布洛芬症状可缓解。1 年前再次发作，伴夜尿增多，4～5 次/夜，解泡沫尿，遂至当地医院就诊。

泌尿系彩超示：左肾痛风结石，右肾慢性肾衰右肾小囊肿；肌酐392.1 μmol/L，尿酸700.4 μmol/L，尿素17.5 mmol/L，尿蛋白(+)，潜血(++++)。入院后给予口服甲泼尼龙（4 mg，每日1 次）抗炎、护胃、镇痛、护肾、降尿酸等对症治疗，疼痛缓解、肌酐下降至250 μmol/L 后出院。院外间断口服甲泼尼龙、非甾体抗炎镇痛药、抑酸药，规律服用非布司他（每日10 mg）。2 周前关节肿痛再次加重，疼痛剧烈，严重干扰睡眠，进食及服药后恶心呕吐胃内食物，浑身乏力。2021-02-24收入我院肾内科治疗，因病人无法耐受药物不良反应，且疼痛不能控制，遂请疼痛科会诊。

2. 入院查体

神志清楚，自主体位，精神萎靡，痛苦面容。四肢关节可见散在不规则痛风石隆起，略红肿，局部皮温高，触痛(+)，最大者位于左侧踝关节处，质地硬，活动度差，直径约2 cm，表面无破溃，痛风石沉着处关节活动相对受限。

3. 疼痛评估

病人四肢多关节持续性灼烧、刺痛感，阵发性加剧，严重影响睡眠及日常生活，NRS 评分7～8 分。考虑为痛风急性发作期重度疼痛。病人慢性肾衰竭CKD4 期合并消化道溃疡，疼痛控制不佳且原有镇痛方案不耐受。

4. 临床诊断

痛风性关节炎；慢性肾衰竭（肾功能衰竭期）CKD4 期；痛风性肾病；中重度疼痛；慢性胃炎伴胃溃疡；高血压3 级（很高危）；左肾结石；肾性骨病；骨质疏松。

5. 诊疗过程

全面评估病人一般情况，结合疼痛原因、性质、程度、爆发痛频率，并发症等综合因素，停用口服镇痛药及甲泼尼龙，采取病人自控镇痛技术(patient controlled analgesia, PCA) 快速滴定控制疼痛。给药途径选择为皮下，即病人皮下自控镇痛技术 (patient controlled subcutaneous analgesia, PCSA)。药物配置：盐酸氢吗啡酮注射液20 mg + 咪达唑仑注射液10 mg +0.9% 氯化钠注射液 78 ml，配置成100 ml 溶液。

设置背景量0.2 ml/h，0.4 ml/bolus（即氢吗啡酮0.04 mg/h，0.08 mg/bolus）；锁定时间20 min。因病人阿片类药物未耐受，滴定全程给予心电监护，密切观察病人生命体征。用药8 h 后评估，NRS 评分4 分，爆发痛2 次，每次爆发痛时自行给予bolus 量1 次后均快速缓解；24 h 后评估，NRS 评分1～2 分，爆发痛1 次。病人疼痛控制满意，睡眠、食欲、情绪明显改善，无明显不良反应。继续行腹膜透析、护肾、护胃、降尿酸、营养支持等对症治疗。

2 周后病人急性期肿痛症状基本缓解，病情稳定，停用PCSA 背景剂量24 h 后，NRS 评分0～1 分，无爆发痛。遂完全停用PCSA，无戒断反应。2021-03-24 病人出院，出院2 周后电话随访，基本情况同出院时，无特殊不适主诉。

来源：李缙,王箩,邱宾,等.氢吗啡酮PCA控制痛风伴多脏器损伤的急性期重度疼痛[J].中国疼痛医学杂志,2024,30(07):559-560.