作者：李泳霏，延边大学医学院；沈红梅，延边大学附属医院超声医学科

患者女，79岁，5年前无诱因出现左髋部胀痛，3年前疼痛加剧且伴有阴道分泌物，于外院检查提示宫内节育器异位可能性大，建议上级医院就诊，患者因个人原因未查。近日以进一步治疗为目的入延边大学附属医院，病程中有腹胀等症状，既往顺产2胎，无流产史，专科检查可见阴道分泌物。

阴道三维彩超示：宫腔内可见大小1.7cm×1.0cm 的无回声区，内可见多个网格状光带分隔，见图1。

患者自述阴道分泌物有异味，故考虑有宫腔脓肿；子宫前壁肌层内可见大小1.4cm×0.7cm 的强回声，至宫底浆膜层，形态欠规则，见图2，考虑宫内节育器断裂或瘢痕，建议进一步检查。

后在全麻下行腹腔镜下嵌顿节育环取出术，宫内节育器完整，“O”型环位于左侧盆壁骨盆入口上缘，部分节育器外露。术中见子宫前壁有一1.5cm×1.5cm 的破口，大网膜经此进入宫腔内，遂行子宫前壁修补术，拔除大网膜后可见血脓水流出。

讨论

子宫穿孔是行子宫刮宫术的严重并发症，据报道发病率<0.2%，而发生大网膜等器官的嵌顿仅为少数病例。其超声声像图多表现为子宫肌壁及浆膜层回声连续中断，宫腔内可见带状强回声且与宫旁强回声相连，其后方无声影，彩色多普勒血流成像(color Doppler flow imaging，CDFI)显示带状强回声内可见血流信号。

误诊原因分析：

①多数子宫穿孔并发于人工流产清宫术等宫腔操作术后，而本例患者为绝经期女性，无流产史，2胎均为顺产，且宫内节育器置入多年，医师认为宫内节育器异位且断裂的可能性较大。回顾本病，患者有腹胀等症状，肠气较多，对与宫腔内嵌顿大网膜连接的外部大网膜产生干扰，医师经验不足，在检查中过于关注强回声本身，忽略了对子宫周围的多切面多角度扫查，并未发现子宫左侧壁外露节育环，导致漏诊、误诊。

②询问病史，该患者在顺产第2胎时，发生胎盘粘连，医师徒手剥离，故医师考虑是否为胎盘粘连导致出现瘢痕。

③临床上子宫自发性穿孔较为罕见，发病率仅为0.01%~0.05%，且多表现为急腹症，无特异度，临床医师对该疾病认识不足、经验缺乏。本例患者可能是由于绝经期女性子宫缩小，大网膜嵌顿较紧，大网膜游走和包裹使得患者并未发生宫内大出血。

临床有研究表明，子宫积脓自发性穿孔多发生于绝经期老年女性，大多数情况下通过剖腹手术探查才能明确诊断子宫自发性破裂。超声检查过程中，对女性腹痛患者需详细询问妇科病史，特别是伴有腹胀、阴道分泌物异味、下腹慢性疼痛的绝经期女性，应考虑这种情况，及时请妇科医师会诊。

来源：李泳霏,沈红梅.子宫穿孔合并大网膜嵌顿误诊为节育器断裂或瘢痕1例[J].中国超声医学杂志,2024,40(01):119.