作者：李峥，唐晓平，赵龙，胡超，彭华，张涛，熊平，杨彬彬，川北医学院

胶质肉瘤是包含胶质母细胞瘤(glioblastoma multiform，GBM)和肉瘤两种成分的高恶性中枢神经系统肿瘤，依据2016 版WHO 中枢神经系统肿瘤分类属于Ⅳ级胶质瘤，临床上罕见。胶质肉瘤发病时间短，术前影像学检查无特征性表现，最终确诊依赖于病理结果。胶质肉瘤治疗上以手术切除为主，辅以放化疗，但患者预后极差，治疗方案还需进一步研究。本文回顾我院2013 年1 月至2023 年1 月病理证实的9 例胶质肉瘤患者的临床资料并结合文献进行分析。

1.资料与方法

1.1 一般资料：脑胶质肉瘤患者共9 例，男性4 例，女5 例。年龄55 ~ 74 岁，平均65.4 岁。病程7 d ~ 3 个月，平均病程20 d。以头痛为首发症状6 例，其中单纯头痛1 例，头痛伴呕吐3 例，头痛头晕1 例，头痛伴肢体乏力1 例。1 例言语不清伴反应迟钝。另2 例癫痫发作入院。9 例患者中8 例为原发性胶质肉瘤，1 例继发于Ⅲ级胶质细胞瘤。

1.2 影像学资料：9 例患者术前均完成MRI 检查，病变均位于幕上，未见多发病灶。其中额叶2 例，颞叶5例，颞顶叶交界区1 例，枕叶1 例。肿瘤最大直径3.5~7.4 cm，平均5.2 cm。头颅MRI 检查肿瘤可表现为囊实性或实性病变，囊实性病变为主，T1WI 呈等、低信号，T2WI 呈等、稍高、高信号，肿瘤周围可见大片水肿带，增强扫描呈不规则明显强化，中心液化坏死区未见强化。1 例患者肿瘤邻近颅骨及硬脑膜受累，呈长T1 长T2 信号影，增强扫描可见明显强化。典型胶质肉瘤MRI 表现见图1。

1.3 治疗方法：9 例患者均在显微镜下切除肿瘤，术后3 d 内复查MRI 平扫及增强扫描。术中可见肿瘤呈灰红色、质软、血供丰富，中心囊变区域可见黄棕色囊液，以肿瘤边界1 cm 以外为边界切除肿瘤。1 例患者肿瘤累及硬脑膜和颅骨，术中连同受侵蚀硬脑膜和颅骨一同切除。镜下和术后复查MRI 均未见肿瘤残存为全部切除，镜下和术后复查MRI 可疑残存为次全切，肿瘤残存量<20%为部分切除。

术后6 例患者接受同步放化疗，方案为放疗(60 Gy/30 次)联合口服替莫唑胺[75mg/ (m2·d)，42 d]治疗，1 例患者仅接受6 周期口服替莫唑胺化疗[150 mg/ (m2 ·d)，5 d]，1 例患者术后仅行放射治疗。1 例患者术后拒绝行放疗和化疗，仅给予常规治疗。

1.4 随访和预后：随访截止于2023 年1 月，随访方式为门诊随访和电话随访，了解进展生存期(progression free survival，PFS)和总生存期(overall survival，OS)。9例患者中8 例患者随访，1 例失访。

2.结果

2.1 手术治疗结果：肿瘤全切7 例，部分切除2 例，无手术患者死亡。6 例术前头痛患者中，5 例术后头痛缓解，术前3 例呕吐患者术后高颅压症状消失，1 例言语不清患者术后出现失语，1 例肢体乏力患者术后肌力有所下降，出院前肌力有所恢复，2 例癫痫患者术后抗癫痫治疗癫痫未再发作。

2.2 病理检查结果：9 例患者肿瘤标本中囊实性5 例，实性4 例，肿瘤组织呈灰红色，质地柔软，与脑组织边界不清，血供丰富。镜下可见肿瘤由胶质成分和肉瘤成分交叉混合构成，细胞异型性明显，核分裂象多见。免疫组化可见胶质纤维酸性蛋白(glial fibrillary acidic protein，GFAP) 与波形蛋白(vimentin) 为阳性表达，Ki-67(+，25%~60%)。

2.3 随访结果：1 例部分切除且只行手术治疗患者术后3 个月死亡。1 例部分切除术后辅助常规放疗患者9 个月后死亡。1 例患者术后失访。余6 例全切术后辅助以放化疗患者分别存活7、11、12、16、18、23 个月，平均存活12.4 个月。8 例随访患者最终均因肿瘤复发死亡。

3.讨论

胶质肉瘤是一种神经系统高度恶性肿瘤，它含有胶质细胞瘤和肉瘤细胞两种成分，2016 年世界卫生组织中枢神经系统肿瘤分类将其列为GBM 一种亚型。胶质肉瘤发病率低，占GBM 的1.8% ~ 8%，发病年龄多在50~70 岁，发病高峰在60 岁以上，这和本组病例平均发病年龄65.4 岁相符，但本研究中男性4例，女性5 例，女性患者病例数量稍高于男性，和大部分报道中好发于男性有所不同。

胶质肉瘤病程短，发病迅速，肿瘤占位效应和瘤周水肿明显，常以颅内压增高为临床表现，本研究中平均病程为20 d。胶质肉瘤好发于幕上，额叶、颞叶、顶叶、枕叶、胼胝体，本研究中以额颞叶为主。临床症状以颅内压增高和神经功能障碍为主，少部分患者可表现为癫痫发作。胶质肉瘤是最容易发生颅外转移的颅内肿瘤，颅外转移率可达11%，但本研究中患者均未发生颅外转移。

胶质肉瘤影像学检查主要以MRI 为主，肿瘤边界不清，瘤周水肿明显，且常发生于大脑凸面，易侵犯邻近硬脑膜，少数病例侵犯硬脑膜出现宽基底，伴脑膜尾征出现，本组病例中有3 例患者出现脑膜尾征。肿瘤可呈两种形态，一种表现为囊实性团块状，坏死囊变多，另一种表现为实性结节，坏死囊变少，边界清楚，临床上以第一种形态常见。

大多数病例表现为幕上单发病灶，极少数呈多发或发生于小脑。T1WI 肿瘤组织呈低信号，T2WI 呈高信号，DWI 多呈稍高信号影，增强扫描可见肿瘤强化明显，囊实性肿瘤呈现出环形强化，内部可见栅栏状或丝瓜瓤状不规则强化，这可能与肿瘤血管的发生和增殖有关，具备一定影像特征性。

本组病例术前MRI 检查中，6 例诊断为胶质瘤，2 例诊断为高级别胶质细胞瘤，1 例诊断为脑膜瘤。总的来说，胶质肉瘤影像学检查无特异性表现，术前影像学检查容易误诊。GBM 中梭形细胞成分形态上和胶质肉瘤成分相似，HE 染色往往不能直接区分胶质肉瘤和GBM，不能确定梭形细胞来源时，可先做网状纤维染色，确定是否存在肉瘤成分，再行免疫组化帮助鉴别。

胶质肉瘤具备胶质成分和肉瘤成分两种细胞混合存在，胶质成分呈现GBM 特征，而肉瘤成分表现为纤维肉瘤，两种成分混合方式有所不同，一种表现为肉瘤成分把胶质成分分割成地图状，另一种表现为两种成分混杂，难以区分。典型胶质肉瘤中胶质成分GFAP 呈阳性表达，vimentin 不表达，网状纤维染色阴性，Mac387 阴性，肉瘤成分GFAP 呈不表达，vimentin 阳性表达，网状纤维染色阳性，Mac387 阳性。

本组9 例病例术后免疫组化结果GFAP 及vimentin 均阳性，Ki-67 (25% ~60%)。有研究发现胶质肉瘤p53 突变发生率高，缺少IDH-1 突变，这点证实胶质肉瘤来源于GBM，本研究中6 例p53 阳性，9 例IDH-1 阴性与该结论一致。

较为特殊的是，在本组病例中有1 例患者因右侧颞叶占位入院，行手术治疗，术后病理结果提示胶质细胞瘤(WHOIII 级)，术后给予替莫唑胺辅助化疗，4 个月后患者头痛呕吐症状加重，复查MRI 提示右侧颞叶肿瘤复发，再次行手术切除，术后病理诊断为胶质肉瘤。

在既往病例报道中，大部分胶质肉瘤为原发性，偶见继发于胶质细胞瘤的胶质肉瘤病例，继发性胶质肉瘤既可继发于GBM，又可继发于低级别胶质细胞瘤。有研究中患者从首次诊断为胶质细胞瘤到进展为胶质肉瘤经历了十多个月甚至几十个月时间，但本研究中患者仅经历4 个月时间就成为继发性胶质肉瘤，其中原因还不得而知。

从基因角度分析，胶质瘤成分和肉瘤成分存在单克隆起源，包括p53 基因突变和同源性磷酸酶-张力蛋白突变。目前对于胶质肉瘤无标准化治疗方案，胶质肉瘤不同于单一成分肿瘤，其包含两种肿瘤成分，单一放疗或化疗疗效差，手术切除是目前治疗胶质肉瘤的主要方式，术后可辅助以放疗和化疗。

未接受治疗的胶质肉瘤患者平均存活4 个月，放疗可将胶质肉瘤患者中位生存期延长到10.6 个月。本研究中，1 例患者肿瘤仅部分切除，术后拒绝行放疗和化疗，给予常规治疗，术后3 个月肿瘤复发死亡，这与Salvati 等报道的仅行手术治疗患者生存期相近，1 例部分切除术后辅助常规放疗患者9 个月后死亡，6 例患者术后辅助以放化疗，平均存活14.5 个月。

虽然本研究样本量不足以进行统计分析，但结合既往研究，提示手术根治性切除疗效明显优于手术部分切除，并且术后联合放疗化疗的综合治疗，可有效延长患者生存期。综上，胶质肉瘤预后差，临床表现和影像检查缺乏特异性，术前诊断困难，最终确诊必须依靠病理学检查。其临床治疗现无标准治疗方案，放化疗疗效不佳，抗血管生成靶向治疗可能有助于控制肿瘤生长，手术根治性切除仍是首选治疗方式，术后辅助以放化疗的综合治疗有助于延长患者生存期。

来源：李峥,唐晓平,赵龙等.胶质肉瘤9例临床分析[J].四川医学,2024,45(01):50-53.