作者：杨旺燕，任海强，傅润乔，清华大学附属垂杨柳医院麻醉科

1. 患者资料

患者，女，55 岁，身高153 cm，体质量55 kg，因“撞伤致胸部疼痛4 h”入院，诊断：肋骨骨折；连枷胸；左肺挫伤；血气胸。既往高血压史，未规律服降压药，否认过敏史，无手术麻醉史，个人史无特殊。查体：体温 36.0 ℃，心率（HR） 82次/ min，呼吸频率（RR） 20 次/min，血压（BP） 162 / 102 mmHg；神清，右侧面颊挫伤，右侧眼睑肿胀，左侧胸廓塌陷，胸壁压痛，胸廓扩张试验阳性；双下肺呼吸音弱，未闻及明显湿啰音及哮鸣音；心律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平软，无压痛及反跳痛；脊柱、四肢无畸形，右手手指可见擦伤并肿胀。入院检查：白细胞（WBC）14.9×109/L，中性粒细胞（NEUT）91.1%，肝肾功能，凝血功能、心梗三项均未见明显异常。

心电图：大致正常。胸部CT：左侧第2 － 8 前侧肋断裂，错位， 边缘锐利， 右侧第2 － 7 前/ 侧肋骨折。颈部血管及腹部超声未见明显异常。心脏超声：心脏结构及功能未见明显异常，左心室舒张末内径（LVEDD） 47 mm， 左心室射血分数（LVEF）61%。拟于全身麻醉下行胸腔镜辅助左侧肋骨骨折内固定术。

患者入室后开放外周静脉，静滴醋酸钠林格氏液，常规监测：BP 126/70 mmHg，HR 75 次/min，未吸氧状态下脉搏血氧饱和度（ SpO2） 94%，精神萎靡。面罩吸氧3 L/min，SpO2 98%～ 99%，静脉给予全麻药物快速顺序诱导，15 μg 舒芬太尼，1 mg 咪达唑仑，依托咪酯12 mg，氯普鲁卡因50 mg，顺式阿曲库铵10 mg，丙泊酚30 mg。手控辅助面罩通气，胸廓起伏可，麻醉机呼吸囊回弹较差，SpO2 98%左右。诱导3 min 后可视喉镜下插入右32 号双腔气管导管，插管过程顺利，接螺纹管手动通气，阻力大，通气量约150 mL，吸气气道峰压（Ppeak） 可达35 cmH2O，SpO2 示88 %，同时BP 66/40 mmHg，HR 88 次/min，静脉推入8 μg 去甲肾上腺素。

再次测量无创血压，BP 55/35 mmHg，HR 95 次/min，SpO2 80%，呼叫帮助，同时静脉给予肾上腺素50 μg，并将双腔气管导管退至主气道手控呼吸，通气阻力无明显下降，听诊双肺呼吸音弱，伴少许哮鸣音。再次测得BP 45/30 mmHg，HR100 次/min，SpO2 90%，停用所有静脉麻醉药物，静脉给予肾上腺素150 μg。桡动脉细弱，动脉置管失败，改行股动脉穿刺置管测有创动脉血压（ABP），ABP60/40 mmHg，静脉再次给予肾上腺素100 μg，氢化泼尼松40 mg，地塞米松10 mg，异丙嗪25 mg，加快补液速度，ABP 逐渐上升至110 ～ 130 mmHg/50 ～60 mmHg，HR 80 ～ 90 次/min，SpO2 96%，通气阻力下降，机械通气，潮气量（VT）400 mL，Ppeak20 cmH2O。

行动脉血气分析（表1），吸入1%七氟醚避免术中知晓，行颈内静脉穿刺置管，方便给药输液。患者存在连枷胸，反张呼吸明显。纤支镜引导将右双腔管放置于合适位置，纤支镜下可见支气管黏膜较光滑，略微水肿。

右侧卧位消毒铺巾，此时患者出现自主呼吸，对抗机械通气，追加4 mg 顺式阿曲库铵，3 min 后ABP 逐渐走低，从130/55 mmHg降至80/40 mmHg，HR 从90 次/min 升高至100 次/min，Ppeak 升高， 机械通气下Ppeak 从20 cmH2O 升至30 cmH2O， 同时躯干四肢皮肤可见大片红色斑丘疹。

此时基本确认患者对顺式阿曲库铵过敏，肾上腺素150 μg 分次静推，ABP 依然有下降趋势，改平卧，肾上腺素0.05 μg/（kg·min）静脉泵入，BP 可维持于90 ～ 100/40 ～ 50 mmHg。随着循环逐渐稳定，Ppeak 逐渐回落至20 cmH2O 左右。行动脉血气分析（表1），根据结果氯化钾1.5 g 稀释到500 mL 缓慢滴注，葡萄糖酸钙1 g 静滴。与家属交待患者过敏情况，决定暂停肋骨内固定术，行胸腔闭式引流。

第2 次给予顺式阿曲库铵后约30 min患者皮肤红疹逐渐消退，血流动力学趋于平稳，逐渐减少肾上腺素泵入量，静脉给予呋塞米3 mg。患者呼吸逐渐恢复，充分吸痰后将双腔气管导管退至主气道，纤支镜下见主气道黏膜水肿不明显。查看球结膜略微水肿，听诊双肺呼吸音可，未闻及明显哮鸣音，停止吸入麻醉药物，患者意识渐恢复。麻醉总时长155 min，总入量3100 mL（其中晶体液2600 mL，羟乙基淀粉500 mL），尿量1000 mL。

患者自主呼吸规律，约20 次/min，VT 200 mL 左右，呼之能应，充分吸痰后拔管，反张呼吸依然存在，面罩吸氧3 L/min，SpO2 96%左右，脱氧3 min 行动脉血气分析（表1）。

术后恢复室面罩吸氧3 L/min，观察30 min，患者完全清醒，ABP 123/71 mmHg，HR 86 次/min，无明显喘憋，脱氧观察SpO2 94%左右，送回病房。次日随访，患者一般状态可，生命体征平稳，鼻导管吸氧，SpO2 95%。胸部CT：对比术前CT，左肺上叶挫裂伤，较前好转；左侧胸腔引流管植入状态，左侧气胸，较前范围增大；双侧胸腔积液，较前增多，右肺中叶、两肺下叶多发膨胀不全，较前范围增大；双侧多发肋骨骨折。患者于术后第3 天自行出院，拒绝4 ～ 6 周后行过敏原检测。

2. 讨论

围术期过敏反应是术中注射、吸入、接触诱发过敏的药物、材料后短时间内发生的可威胁生命的严重事件。过敏反应是多系统参与的快速演变过程，由肥大细胞介导或嗜碱性粒细胞通过IgE 或非IgE 介导激活的免疫反应，导致支气管平滑肌收缩，血管平滑肌松弛和血管通透性突然增加，从而出现威胁生命的气道堵塞、低血压休克、甚至心搏骤停。

围术期过敏反应的发生率在各个国家地区差异较大，从1：2050 到1：20 000 不等，其并发症的发病率和死亡率在3.5%到10.0%之间。Dong等研究发现围术期过敏反应最主要的原因是抗生素、神经肌肉阻滞剂（neuromuscular blocking agent，NMBA）和乳胶的使用，其中60.6%的NMBA 为琥珀胆碱，其次是罗库溴铵，顺式阿曲库铵发生较少，约占NMBA 的5.9%。麻醉期间的过敏反应90%发生于全麻诱导期，不建议抗生素于诱导时给予，可于诱导前使用，避免诱导时发生过敏反应难以排查可疑药物。

本文病例中全麻诱导前未使用抗生素，诱导给药中丙泊酚和顺式阿曲库铵有过敏的可能，第一时间停止使用所有的静脉麻醉药物，吸入七氟醚维持麻醉，复苏效果明显。治疗后患者循环稳定，自主呼吸恢复，外科希望在单肺通气下继续手术，故追加顺式阿曲库铵4 mg，过敏反应再次出现，基本可以确认过敏药物为顺式阿曲库铵，但因患者拒绝行皮肤试验及血清类胰蛋白酶水平检测，无法从病原学角度确定过敏原。过敏反应的大多临床症状是非特异性的，当满足以下标准的任一条时怀疑发生严重过敏反应。

（1）急性发病（数分钟至数小时）累及皮肤（广泛性荨麻疹）、黏膜组织（唇、舌或悬雍垂肿胀）或二者皆有，并至少有下列之一：①呼吸功能障碍；②血压降低或出现末端器官功能障碍相关症状（肌张力减退、晕厥、大小便失禁）。

（2）可能的过敏原暴露后迅速发生以下2 种或更多情况（数几分钟至数小时）：①皮肤黏膜组织受累（广泛性荨麻疹、唇、舌或悬雍垂肿胀）；②呼吸道损害（急性呼吸困难、喘鸣、寒战、低氧血症）；③血压降低或器官功能障碍相关症状（肌张力减退、晕厥、大小便失禁）；④持续性胃肠道症状（腹痛、呕吐）。

（3）患者暴露于已知过敏原后BP 降低（几分钟至数小时）：婴儿按年龄特异性BP 降低≥ 30%，成人从患者的基线水平BP 降低≥ 90 mmHg 或≥ 30%。围术期过敏反应的诊断具有挑战性，尤其是麻醉诱导期间，过敏反应出现的症状与全麻诱导后症状相似，容易混淆。如血流动力学的不稳定更容易归因于麻醉药物的使用，而遮盖过敏导致的血压降低。

过敏患者的皮疹大多不是第一时间出现，在皮肤血液循环未恢复之前，皮肤症状可能不会出现，而插管后通气困难或支气管痉挛可能是围术期过敏反应的唯一表现形式。本文病例中最早出现的就是插管后通气不良，通气阻力大，SpO2 和度降低等支气管痉挛的表现，但因插入右双腔气管导管，可能存在双腔气管导管对位不良，加上患者术前存在气胸及胸腔积液，肺顺应性差，干扰了围术期过敏反应的诊断。

本文病例中首次过敏反应后并未出现皮疹，第2 次给予顺式阿曲库铵后才出现躯干四肢大片的红色斑丘疹，可能与先前休克经治疗好转，血压上升，皮肤循环得到改善相关。有研究提出几种分类方法来评价围术期过敏反应的严重程度。

早期Ring 和Messmer 在关于胶体液导致过敏反应的研究中将围术期过敏反应分为4 级 ：1 级为黏膜皮肤征象如全身性荨麻疹、红斑、伴或不伴血管性水肿；2 级为伴有中度低血压、心动过缓或支气管痉挛的皮肤黏膜体征；3 级为出现危及生命的低血压、心动过速或心动过缓或支气管痉挛；4 级为心搏骤停。

但皮肤症状不是过敏反应早期一定出现的症状，Rose 等改良了围术期过敏反应的分级，将其分为3 级，A 级为温和的围术期过敏反应，表现为非致命的心血管、呼吸系统紊乱（包括低血压、心动过速或心动过缓、心律失常、咳嗽、喘鸣、呼吸困难、SpO2 降低、吞咽困难）；B 级为致命的过敏反应，表现为威胁生命的心血管、呼吸系统紊乱（包括SBP < 60 mmHg、威胁生命的快速性或缓慢性心律失常、SpO2 < 90%、吸气压 > 40 cmH2O、严重气道水肿）；C 级为心搏骤停。本文病例中的过敏反应按严重程度为3 级或B 级。过敏反应的一线用药为肾上腺素，早期使用肾上腺素对严重过敏反应的患者至关重要，可预防进展为致命的过敏反应，改善预后，不应将抗组胺药和糖皮质激素代替肾上腺素。

此外应根据循环状况合理把握肾上腺素的剂量，超剂量的肾上腺素与心血管并发症风险相关，尤其是合并心脏病的患者。合理分级有利于指导用药，在改良的分级中，对于A 级和B 级推荐的肾上腺素初始处理剂量分别是20 μg 和100 ～ 200 μg，C 级为1 mg 肾上腺素，致命性和非致命性过敏反应静脉初始给药量相差5 至10 倍。如果患者长期服用β-受体阻滞剂对肾上腺素反应差或合并心脏病，可静脉注射或连续输注其他血管活性药物，如去甲肾上腺素、麻黄碱、去氧肾上腺素和多巴胺。

Laguna 等认为应在任何SBP < 50 mmHg 的时候行心肺复苏。本文病例初始给予50 μg 肾上腺素，休克改善欠佳，后改为静脉给予100 ～ 200 μg 肾上腺素，并辅助大量的液体复苏，循环改善可。BP 最低至 45/30 mmHg，应行心肺复苏，但多根多处的肋骨骨折限制了胸外按压的实施。

本文病例抢救成功的经验在于意识到过敏第一时间使用肾上腺素，积极扩容，早期寻求帮助，短时间建立有创动脉监测，开放中心静脉给药补液，在血气分析指导下积极纠正离子紊乱。不足之处在于再次给予顺式阿曲库铵准备继续手术，导致二次过敏反应的发生。本文病例给药处理并无特殊之处，旨在提醒广大麻醉医生加强对于肌松药物所致严重过敏性反应的认识，此外应坚持麻醉医生在术中突发事件处理中的主导地位，安全是围术期管理永恒的主题。

来源：杨旺燕,任海强,傅润乔. 全麻诱导后严重过敏反应并成功抢救1例[J]. 麻醉安全与质控,2024,6(3):162-164.