作者：赵志民，王柏力，重庆市荣昌区中医院肿瘤科

1. 一般资料

病例：男性，55 岁，2023-12-10 行胰腺癌姑息性胆肠吻合术，术后行辅助白蛋白紫杉醇联合吉西他滨化疗 + 替雷利珠免疫治疗共6 周期，此后单药白蛋白紫杉醇联合替雷利珠免疫维持至2024-06-16。2024-05 病人开始出现上腹部疼痛，伴腹胀，以剑突下为主。

自行口服盐酸曲马多缓释片100 mg，q12 h，半月前出现疼痛进行性加重，数字分级评分法(numerical rating scale, NRS) 评分8 分，口服吗啡缓释片30 mg，q12 h 镇痛效果不佳，遂在当地某医院就诊后逐渐增量，近6 日内增量至300 mg，q12 h 疼痛未缓解，门诊更换为盐酸羟考酮缓释片240 mg，q12 h 后，疼痛控制仍效果不佳，每日爆发痛4 次以上，自行加服羟考酮每次40 mg，NRS 评分7 分以上。2024-06-18 病人再次出现爆发痛，NRS 评分10 分，由急诊收入我科治疗。

2. 入院查体

体力状况ECOG 评分3 分，生命体征平稳，轮椅推入病室。表情痛苦，面色苍白，伴汗出，腹部平软，腹壁可见手术瘢痕组织，上腹压痛，无反跳痛、肌紧张。

3. 辅助检查

2024-06-18 增强CT 示：胰头区占位，考虑胰腺癌可能性大，胰周淋巴结肿大，考虑转移可能。

4. 疼痛评估

病人以腹部疼痛为主，为持续性胀痛，阵发性加重；同时伴腰背部放射性疼痛。NRS 评分10 分，影响病人饮食、睡眠及正常生活活动。

5. 临床诊断

胰腺癌姑息性术后、化疗后复发；腹腔淋巴结继发恶性肿瘤；癌性疼痛（重度）。

6. 镇痛治疗

该病人既往规律口服强阿片类药物已超过2 周，每日口服羟考酮总量达300 mg，属于阿片类药物耐受。其疼痛控制不佳，诊断为难治性癌痛明确。

入院后出现爆发痛每日3～4 次，每次给予吗啡注射液30 mg 皮下注射镇痛治疗，NRS 评分6 分。病人因疼痛进行性加重，2024-06-18 出现爆发痛5 次。于2024-06-19 开始使用氢吗啡酮注射液80 mg + 0.9%氯化钠注射液60 ml 镇痛泵阿是穴（疼痛点）持续注射治疗, 设定背景量2 ml/h，单次按压负荷量3 ml，锁定时间15 min，治疗前NRS 评分9 分，滴定期间出现爆发痛2 次，病人自行按压镇痛泵处理。

24 h 后NRS 评分1 分，计算24 h 镇痛泵共使用氢吗啡酮45.6 mg。重新调整参数：氢吗啡酮注射液120 mg +0.9% 氯化钠注射液40 ml，设定背景量1.5 ml/h，PCA 量2 ml，锁定时间30 min。病人疼痛控制稳定，继续调整化疗方案持续后续治疗中。

7. 讨论

全世界每年约有1800 万新发癌症病例和960余万起癌症死亡事件，而疼痛为恶性肿瘤最常见的并发症之一。癌症引起的癌性疼痛可发生于恶性肿瘤病人疾病进程中的各个阶段，超过1/3 的恶性肿瘤病人会遭受到癌痛的折磨。恶性肿瘤早期疼痛发生率约为25%，在晚期恶性肿瘤病人中癌性疼痛发生率可高达60%～80%，重度疼痛占1/3，虽然随着WHO 三阶梯镇痛治疗原则和《NCCN 成人癌痛指南》的普及，70%～80% 癌性疼痛能够通过规范、有效的治疗得以缓解。但仍有10%～20% 癌性疼痛属于难治性癌痛，常规的药物治疗效果不佳，严重影响到病人的生活质量及治疗信心。

难治性癌痛的控制对于癌性疼痛管理尤为重要，若达不到理想控制，会造成病人出现焦虑、抑郁等情绪，严重者甚至造成病情进展。临床中在抗肿瘤治疗的同时，多采用吗啡、羟考酮等阿片类药物进行癌性疼痛控制，但由于口服镇痛药物起效慢，当药物发挥作用时，部分病人疼痛已自行缓解。

若单用阿片类药物治疗疗效欠佳，可以根据病人的疼痛情况来选择多种药物的联合或采取不同的给药方式提高镇痛效果。近年来，各种微创介入治疗技术的开展为难治性癌痛提供了更多的治疗方式。自控镇痛泵技术(PCA) 优点是病人可以佩戴后正常生活，提升病人的方便性、疗效性及生存质量，减轻病人痛苦。本例病人的ECOG 评分为3 分，可选择持续镇痛泵阿是穴注射镇痛治疗。镇痛泵在临床中更容易获得，调节比较简单、方便且用药剂量精确，适合各基层医院使用。

在镇痛药物的选择上，氢吗啡酮是吗啡的半合成衍生物，属于中枢阿片类受体激动剂，其起效较吗啡快，给药5 min 左右起效，镇痛强度是吗啡的7～10 倍，被欧洲姑息治疗学会推荐为中、重度癌痛首选的第三阶梯阿片类药物。经皮下、静脉等途径给药，可直接进入血液循环，生物利用度高，起效迅速，其不良反应发生率较吗啡少。

穴位注射技术起源于20 世纪50 年代，是将药物注射在经络腧穴或阿是穴上的一种中医特色疗法，其综合了穴位注射疗效与药物疗效两大效应。本例病人使用氢吗啡酮持续镇痛泵阿是穴注射镇痛治疗后疼痛控制好，协同增加了镇痛效果，使用期间剂量相对稳定，爆发痛次数小于3 次；未发现病人不能耐受的不良反应，且持续应用，直至通过化疗有效控制病情及疼痛，表明氢吗啡酮阿是穴长时间应用于癌痛病人可获得良好的镇痛效果，无明显不良反应，能够有效控制难治性癌痛。

来源：赵志民,王柏力.氢吗啡酮镇痛泵阿是穴持续注射治疗胰腺癌难治性癌痛1例[J].中国疼痛医学杂志,2024,30(08):639-640.