作者：王嘉瑞，刘新宇，钟曌，李雅兰，暨南大学附属第一医院麻醉科

1. 患者资料

患者， 男，52 岁， 身高183 cm， 体质量73.9 kg，ASA 分级Ⅲ级，心功能分级Ⅱ级。以“发现转氨酶升高3 月余，乏力1 月”入院。既往乙肝病毒携带10 余年；冠心病1 年余，由于造影剂会对移植肾造成损害，因此未行冠脉造影，也未植入支架；5 年前因“慢性肾功能不全（尿毒症期）”于我院行异体肾移植术，术程顺利，术后规律服用他克莫司及麦考酚钠行免疫抑制治疗。

辅助检查：谷丙转氨酶（ALT）55 U/L；门冬氨酸氨基转移酶（AST）35 U/L；乙型肝炎表面抗原880 IU/mL；肌酐89.7 μmol/L；肾小球滤过率84.6 mL/min；白蛋白（ALB）33.6 g/L；总胆红素（TBIL）12.3 μmol/L；尿素5.09 mmol/L；尿素/ 肌酐0.057；凝血酶原时间13.7 mmol/L；高敏肌钙蛋白0.005 ng/mL； 肌红蛋白 47.6 ng/mL；脑钠肽 177 pg/mL。

腹部MR：考虑肝右叶肝癌（7.3 cm×4.8 cm×6.7 cm） 并肝内多发转移。冠脉CT：左前降支（LAD）、左回旋支（LCX）、右冠状动脉（RCA）全程可见弥漫性钙化斑块，局部管腔中度狭窄（< 75%）；冠状动脉粥样硬化并三支病变。心电图：窦性心动过缓。心脏彩超：左心房增大；三尖瓣、主动脉瓣返流（极轻）。泌尿系彩超：双肾萎缩、双侧慢性肾功能不全、双肾囊肿；移植肾未见明显异常，各级肾动脉血流参数正常。

初步诊断：（1）肝占位病变（性质待查）；（2）乙肝表面抗原携带；（3）冠状动脉粥样硬化性心脏病；（4）异体肾移植术后。拟于2023 年5 月4 日行“腹腔镜辅助下肝癌切除术+ 胆囊切除+ 下腔静脉取栓+ 血管成形术”。患者术前常规禁饮禁食，于当日早上8： 00 入手术室。入室后接心电监护，血压（BP）112/72 mmHg，心率（HR）62 次/min，脉搏血氧饱和度（SpO2）96%，开放静脉通路后行输液加温治疗监测，予脑电双频谱指数（BIS）。

麻醉诱导，依次静推咪达唑仑2 mg，舒芬太尼25 μg，环泊酚20 mg，顺式阿曲库铵15 mg，3 min 后行可视喉镜下气管插管，导管型号为7.0 mm，插管后生命体征平稳，后行桡动脉穿刺置管、颈内静脉穿刺置管（双腔），持续桡动脉及中心静脉测压。麻醉维持（静吸复合麻醉）：七氟醚0.5%，环泊酚0.5 ～ 1 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.1 ～ 0.2 μg/（kg·min）， 顺式阿曲库铵0.1 mg/（kg·h），右美托咪定0.2 μg/（kg·h），术中药物流速参考生命体征及BIS 值进行调整。

术中共阻断肝门5 次，静脉间断泵注去氧肾上腺素及硝酸甘油调控血压，阻断肝门后血气分析提示血钾、血糖偏高，予呋塞米利尿，极化液降糖降钾并营养心肌等对症治疗，全程维持中心静脉压（CVP）≤ 5 cmH2O，收缩压（SBP）在100～120mmHg 之间，舒张压（DBP） 在60 ～ 80 mmHg 之间，HR 60 ～80 次/min。手术时长410 min，过程顺利，术中总入量3000 mL，肝癌切除前控制低CVP 限制补液，肝癌切除后扩容2000 mL，未输血，总出量950 mL（失血300 mL，尿量650 mL）。

术后行双侧肋缘下腹横肌平面阻滞镇痛，送至麻醉恢复室后30 min拔除气管导管，观察60 min 后安返病房，期间维持SBP 108 ～ 120 mmHg，HR 67 ～ 87 mmHg，DBP65～80 次/min。术后1 d ALT 911 U/L， AST 654 U/L，随访患者诉视觉模拟评分（VAS） 为3 分， 切口部位无疼痛，疼痛主要集中在腰部，考虑为既往腰肌劳损病史及卧床时间久导致；术后2 d ALT241 U/L， AST 47 U/L，肝酶指标较前明显下降，随访患者诉VAS 评分为1 分，切口部位无疼痛，疼痛仍为腰部， 较前缓解； 术后3 d ALT 85 U/L，AST 33 U/L，肝酶指标基本降至正常，随访患者诉VAS 评分为0 分，无其他特殊不适。患者病情稳定，于术后第11 天顺利出院。

2. 讨论

本例患者病情复杂，考虑肾移植术后长期服用免疫抑制药诱发慢性肾损害及心血管疾病，1 年前诊断为冠心病，因造影剂会对移植肾造成损害，至今未行冠脉造影。此次入院需行肝癌切除手术，预计手术时间久，出血快速，全身心、肝、肾各系统负担重，手术耐受性低，麻醉风险极大。

由于高CVP 时肝静脉和肝血窦充血导致出血量增加，目前腔镜下肝癌切除术要求低CVP 来减少创面出血，但考虑本例患者肾移植以及冠心病的病史需尽量避免低灌注，且多次阻断及开放时血流动力学波动大。因此，做好该类患者的移植肾功能、心血管功能的保护，肝脏缺血再灌注损伤的预防等麻醉管理是对麻醉医生极大的考验。该类患者术前应全面评估，做好充分准备后择期手术。

询问患者是否出现胸痛、呼吸困难、运动耐力差、晕厥或黑矒等，明确症状与活动强度之间的关系，计算代谢当量，并根据心电图、心脏超声、冠脉CT、造影等明确患者冠脉阻塞程度及心功能分级；根据腹部MR、ALT、AST、ALB、TBIL、凝血结果等明确肿瘤位置、大小、形态、有无转移、腹水等评估肝功能；并根据生化及泌尿系彩超评估移植肾的血流及功能。急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）是肾功能本身的急性恶化，是术后并发症和死亡的潜在原因，移植肾、慢性肾功能不全、手术本身就是AKI的重要危险因素，约15%接受肝癌切除术的患者发生AKI。

麻醉用药、术中出血、低温、低灌注、高血糖等都可能造成移植肾的损害，其中最常见的原因就是继发于围术期低血容量的急性肾小管坏死。因此，需要时刻关注手术进程及血气、尿量情况，术中适当使用利尿剂及血管活性药物，根据血气结果纠正水电解质酸碱失衡，避免AKI 的发生。心血管疾病是肾移植术后发病和死亡的主要原因之一。冠脉堵塞的范围越广，机体耐受供氧和耗氧之间不平衡的能力就越差，主干的堵塞会使大部分心肌处于危险之中，对缺血耐受极差，因此对麻醉医生提出了更高的挑战。

冠状动脉血流的灌注主要发生在心室舒张期，心率的增加会导致氧供的减少和氧耗的增加，从而诱发心肌缺血，因此，我们全程维持BP 在基础值的±20%范围内，HR 也维持在较低水平以保证有效的冠状灌注。肝癌切除时阻断范围广，出血可能大，过快过多的容量丢失会导致心脏及肾脏的灌注不足，应迅速判断并加快补液，及时输血。同时肝脏的缺血再灌注损伤也应得到充分的关注，肝门血流阻断后肝脏会发生缺血缺氧，再灌注后Kupffer 细胞释放活性氧和炎性介质，进而导致氧化应激、细胞凋亡以及肝细胞坏死，乳酸等代谢产物进入循环导致代谢性酸中毒，应密切监测血气，必要时滴注碳酸氢钠纠酸。

在该类患者的手术过程中，选择不经肝肾代谢或者对重要脏器有保护功能的麻醉药物至关重要。其中吸入麻醉药七氟醚在肝切除术后可以显著改善肝损伤，同时降低使心肌收缩功能障碍的敏感生化指标脑利钠肽的释放，并使患者术后肾小球滤过率增加，同时保护心肌和肝肾功能。

丙泊酚是一种很有前景的膜靶向抗氧化剂和细胞保护剂，可以通过抗氧化应激来减少肝细胞凋亡、缺血再灌注损伤及缺血性急性肾损伤。顺式阿曲库铵是一种新型苄异喹啉类的非去极化肌松药，以Hoffmann 代谢为主要途径，不依赖肝肾代谢，且不释放组胺，对心血管影响较小。右美托咪定可降低交感肾上腺系统兴奋性，减少血管收缩，诱导一氧化氮依赖性血管舒张，从而维持肾脏血流和肾小球滤过，且在防止肝脏缺血再灌注损伤中起到至关重要的作用，并通过抑制ERK1/2 和NF-κB 的激活调节炎症介质，从而减轻全身炎症反应，改善预后。

本例患者的麻醉处理要点：

（1）选择不经肝肾代谢或对肝肾功能影响较小的麻醉药物；

（2）保证一定的麻醉深度，避免自主神经介导的血压、心率升高；

（3）在手术过程中短暂的低血压会使肾脏处于危险之中，反复阻断及开放肝门使血流动力学波动大，谨慎选择血管活性药物是预防围手术期AKI 的重要因素，血管活性药物的选择应避免激动β 受体，不使用正性肌力药，以免增加氧耗，加重心脏负担，诱发心肌缺血；

（4）严密监测心电图ST-T 改变，及时发现心肌缺血并加以干预，若术中出现急性ST 段改变，应首先评估并改善容量状态，纠正贫血，同时使用血管活性药物扩冠，增加冠脉灌注压，若心率增快可酌情采用β 受体阻滞剂，并急查电解质排除低钾、低镁等；

（5）长时间的术野暴露、冷水冲洗及液体输注，术中使用保温毯、输液加温仪等措施避免低体温的发生；

（6）该例患者因冠心病病史要避免使用非甾体类消炎药物及环氧合酶-2 抑制剂进行镇痛。硬膜外镇痛、TAP 等区域镇痛已被证明可降低手术创伤和应激反应，更好的保护癌症患者的免疫功能，改善远期预后。

来源：王嘉瑞,刘新宇,钟曌,等. 肾移植术后患者合并冠心病的肝癌切除术麻醉管理1例[J]. 麻醉安全与质控,2024,6(3):165-167.