作者：侯俊，张瑜，广州中医院大学第一附属医院重庆医院

1.一般资料

病例：女性，52岁，2021-12-10行胆囊癌根治术，术后行辅助化疗+免疫治疗共3周期，此后免疫治疗维持至2023-03-16。2023-01病人开始出现下腹部胀痛，伴腰骶部及双侧臀部胀痛，以左侧为主。因疼痛进行性加重，给予吗啡缓释片镇痛，疼痛控制不佳，更换为盐酸羟考酮缓释片后，疼痛控制仍不理想。遂调整为芬太尼透皮贴剂12.6mg，出现爆发痛时口服吗啡片每次20mg。2023-04-27夜间病人因疼痛加重，口服吗啡片后无好转，急诊收入我科。

2.入院查体

体力状况ECOG评分4分，生命体征平稳，扶入病房。腹部平软，腹壁可见手术瘢痕组织，无压痛、反跳痛、肌紧张。L4~5椎棘突明显压痛。

3.辅助检查

2023-01-28MRI示：L4~5椎体及左侧耻骨下支、股骨大粗隆及上段骨质异常，考虑多发骨转移瘤（提示L4~5椎肿瘤出血）可能性大。

4.疼痛评估

病人以腰骶部、臀部疼痛为主，为持续性钝性疼痛，阵发性加重；同时伴双大腿内、外侧胀痛，以左侧为主，偶有左足背麻木感。NRS评分8分，影响病人睡眠及活动。

5.临床诊断

①胆囊恶性肿瘤根治术后复发（IV期）；②骨继发恶性肿瘤；③慢性癌痛（重度）。

6.镇痛治疗

病人既往使用强阿片类药物已超过2周，属于阿片类药物耐受。其疼痛控制不佳，诊断难治性癌痛明确。入院后病人出现爆发痛每日3～4次，每次给予吗啡注射液20mg皮下注射镇痛治疗，NRS评分为4分。病人因疼痛进行性加重，2023-04-30出现爆发痛5次。于2023-05-01开始使用盐酸氢吗啡酮注射液每日20mg行持续镇痛泵皮下注射+芬太尼透皮贴剂16.8mg贴心前区镇痛治疗。病人爆发性疼痛仍为每日3～4次，每次给予盐酸氢吗啡酮注射液2mg行解救治疗。

2023-05-11病人因疼痛控制不佳，NRS评分6分，调整为氢吗啡酮注射液每日24mg+芬太尼透皮贴剂33.6mg/72h（8.4mg/贴）联合镇痛。此后病人疼痛控制较好，每日爆发痛1～2次。2023-06-02病人出现爆发痛后，给予氢吗啡酮注射液2mg皮下注射，疼痛无明显好转。遂开始间断加用冬眠合剂一号（异丙嗪+氯丙嗪+哌替啶）镇静治疗。病人疼痛控制较好，每日出现爆发痛1～2次。2023-07-27病人因病情加重死亡。

7.讨论

随着WHO三阶梯镇痛治疗原则和《NCCN成人癌痛指南》的普及，70%～80%肿瘤病人的疼痛症状能够通过规范、有效的治疗得以缓解。但仍有10%～20%病人的疼痛属于难治性癌痛，通过常规的药物治疗效果不满意。疼痛是肿瘤病人常见的症状之一，难治性癌痛的病因可以分类为：癌性神经病理性疼痛、骨转移性癌痛、癌性内脏痛、癌性爆发痛。

本例病人属于骨转移性癌痛合并癌性神经病理性疼痛。治疗癌痛首选积极控制肿瘤病灶，肿瘤终末期的病人多以最佳支持治疗为主。阿片类药物治疗是癌痛病人的基石，若单用阿片类药物治疗疗效欠佳，可以根据病人的疼痛情况来选择多种药物的联合方式。本例病人使用芬太尼透皮贴剂+氢吗啡酮注射液，两种强阿片类药物联合治疗，在临终前辅助药物镇静治疗。

近年来，各种微创介入治疗技术的开展为难治性癌痛提供了更多的治疗方式。自控镇痛泵技术(PCA)优点是病人可以佩戴后正常生活及活动，提升病人的安全感及疗效性。本例病人的ECOG评分为4分，不能下床活动，故选择持续微量推注泵行镇痛治疗。微量推注泵在临床更容易获得，调节比较方便、精确，适合各基层医院使用。

在镇痛药物的选择上，氢吗啡酮是吗啡的半合成衍生物，为强效阿片类镇痛药物，其镇痛强度为吗啡的5～10倍，静脉给药后5min起效。经皮下、静脉途径给药，直接进入血液循环，生物利用度高，起效迅速，其不良反应发生率较吗啡少。

本例病人使用氢吗啡酮后疼痛控制好，使用期间剂量相对稳定，爆发痛次数小于3次；且未发现病人不能耐受的不良反应，共使用88天，表明氢吗啡酮长时间应用于癌痛病人可获得良好的镇痛效果，无明显不良反应，能够有效控制难治性癌痛。临终关怀的病人，尤其是难治性癌痛病人，在镇痛治疗上加用姑息性镇静治疗，能使病人处于药物镇静状态，减少病人痛苦，同时对于病人家属也是一种人文关怀。但关于姑息性镇静治疗选择的指证、禁忌证以及推荐的镇静治疗方案，我国暂时没有相应的指南。

来源：侯俊,张瑜.氢吗啡酮治疗骨转移难治性癌痛1例[J].中国疼痛医学杂志,2024,30(02):159-160.